Neurocirugía – Los cirujanos han usado tradicionalmente una técnica interrumpida para cerrar la galea y la duramadre.
El tejido de la galea, semejante a la fascia de la cavidad abdominal, es muy vascular y hemostático. Por lo tanto, un hematoma constituye un problema potencial, y el cirujano debe asegurar un buen cierre.
La duramadre es la más externa de las tres meninges que protegen al cerebro y médula espinal. Se desgarra con facilidad y no soporta demasiada tensión. El cirujano puede extraer un poco de líquido cefalorraquídeo para disminuir el volumen y con ello, la tensión sobre la duramadre antes de cerrar. Si está demasiado dañada para cerrarse, se debe colocar un parche y suturarlo.
La seda quirúrgica sigue siendo el material de elección en esta área por su flexibilidad y facilidad para anudar. Desafortunadamente, provoca una reacción tisular significativa de cuerpo extraño. Muchos cirujanos han cambiado a suturas NUROLON* porque se anudan fácilmente, ofrecen una mayor fuerza que la seda quirúrgica, y causan menos reacción tisular. Las suturas PROLENE* también han sido aceptadas por los cirujanos que prefieren una técnica de cierre continuo, o que deben reparar heridas potencialmente infectadas.
En la reparación de nervios periféricos, la precisión de la sutura requiere a menudo la ayuda de un microscopio operatorio. El calibre de la sutura y de la aguja deben ser compatibles con el nervio. Después de alinear adecuadamente las fibras motoras y sensitivas, se sutura el epineurio (cubierta exterior del nervio). La fuerza de las suturas en esta área en un problema menos que el grado de reacción inflamatoria y fibroplástica. Se prefieren los calibres finos de nylon, poliéster y polipropileno.
Microcirugía – La introducción de suturas y agujas finas ha incrementado el uso de microscopio. ETHICON* introdujo las primeras suturas para microcirugía suturas en ETHILON* – en calibres de 8-0 a 11-0. Desde entonces, la línea de microcirugía se ha ampliado para incluir suturas PROLENE* y VICRYL* Recubierto. Literalmente todas las especialidades quirúrgicas llevan a cabo algunos procedimientos con el microscopio operatorio, especialmente anastomosis vasculares y nerviosas.
Cirugía oftálmica – El ojo presenta retos especiales de cicatrización. Los músculos oculares, la conjuntiva y la esclerótica tienen buen aporte sanguíneo; pero la córnea es una estructura avascular. Mientras que la epitelización de la córnea ocurre rápidamente en ausencia de infección, las heridas de todo el espesor de la córnea cicatrizan lentamente. Por lo tanto, al cerrar heridas como las incisiones de cataratas, las suturas deben permanecer aproximadamente 21 días. La recesión del músculo, que implica suturar músculo a la esclerótica, sólo requiere suturas durante 7 días aproximadamente.
La seda fue el material de sutura preferido para la cirugía oftálmica. Sin embargo, la seda puede irritar la córnea y requerir la extracción prematura de las suturas. Actualmente, se utilizan calibres finos de suturas absorbibles en muchos procedimientos oculares. Ocasionalmente las suturas se absorben muy lentamente en las recesiones del músculo y producen granulomas en la esclerótica. La absorción demasiado rápida ha sido un problema ocasional en la cirugía de cataratas. Debido a que inducen menos reacción celular que el catgut quirúrgico y se comportan predeciblemente, las suturas VICRYL* han sido útiles en la cirugía del músculo y cataratas.
El oftalmólogo tiene para escoger muchos calibres finos de materiales de sutura para la queratoplastía, cataratas y procedimientos de microcirugía vítreo-retiniana. Además de las suturas VICRYL* se pueden emplear otros materiales de sutura de monofilamento incluyendo las suturas ETHILON*, PROLENE*, y PDS* II. También se encuentran disponibles materiales trenzados para procedimientos oftálmicos como la seda virgen, la seda negra trenzada, las suturas MERCILENE*, y las suturas VICRYL* Recubierto.
Procedimientos en el tracto alimentario superior – El cirujano debe considerar el tracto alimentario superior hasta el esfínter del cardias como un área potencialmente contaminada. El tracto es un canal músculo-membranoso revestido de mucosas. La cicatrización final de las heridas de la mucosa parece depender menos del material de sutura que de la técnica de cierre de la herida.
La cavidad oral y la faringe generalmente cicatrizan rápidamente si no están infectadas. Las suturas finas son adecuadas en esta área ya que la herida se encuentra sometida a poca tensión. Pueden preferirse suturas absorbibles. Los pacientes, especialmente los niños, las encuentras más cómodas. Sin embargo, el cirujano puede preferir una sutura no absorbible de monofilamento en determinadas circunstancias. Esta opción causa una reacción tisular menos severa que los materiales de mutlifilamento en la mucosa bucal, pero también requiere que se retiren las suturas después de la cicatrización.
El esófago es un órgano difícil de suturar. No tiene capa serosa. La mucosa cicatriza lentamente. La capa muscular gruesa no sostiene bien las suturas. Si se usan suturas de multifilamento, se debe evitar la penetración a través de la mucosa para prevenir infección. «Se ha informado una incidencia particularmente alta de fracasos de la anastomosis en las operaciones del esófago»18.
Cirugía del tracto respiratorio – Se han hecho relativamente pocos estudios sobre la cicatrización en el tracto respiratorio. El cierre del muñón bronquial después de una lobectomía o neumonectomía presenta un reto especial. La infección, muñones largos, aproximación deficiente del bronquio seccionado y cierre incompleto (p. ej., fugas de aire) pueden llevar a una fístula broncopleural. Es crítico para la cicatrización evitar el trauma tisular y mantener el aporte sanguíneo al área de cierre. El muñón bronquial cicatriza lentamente y algunas veces no lo hace. A menos que se cierre firmemente con suturas fuertes, muy juntas, el aire puede escapar a la cavidad torácica.
El cierre generalmente se logra con dispositivos mecánicos, especialmente grapas. Cuando se usan suturas, las suturas no absorbibles de polipropileno de monofilamento tienen menos probabilidad de causar reacción tisular o albergar infección. Las suturas de seda también se usan con frecuencia. En general, los cirujanos evitan las suturas absorbibles porque pueden permitir fugas secundarias al perder fuerza.
También se debe evitar la sutura de nylon de monofilamento por la posibilidad de que se aflojen los nudos.
Cirugía cardiovascular – Aunque sólo hay pocos estudios definitivos, los vasos sanguíneos parecen cicatrizar rápidamente. La mayoría de cirujanos cardiovasculares prefiere usar suturas no absorbibles sintéticas en los procedimientos cardiacos y vasculares periféricos. Es fundamental que las anastomosis sean resistentes y a prueba de fugas. En el esternón se utilizan suturas de alambre a menos que sea frágil, en cuyo caso se pueden emplear suturas absorbibles.
Vasos – La reacción tisular excesiva al material de sutura puede causar disminución del calibre de la luz o formación de trombos en un vaso. Por lo tanto, los materiales de elección para las anastomosis en los vasos son los sintéticos más inertes incluyendo nylon, poliéster y polipropileno. Las suturas de poliéster de multifilamento permiten que haya coagulación dentro de los intersticios, lo que ayuda a evitar fugas en la línea de sutura. Las ventajas de un material como las suturas ETHIBOND* Extra, son su fuerza, durabilidad y superficie lisa que produce menos fricción cuando se pasa a través de un vaso. Muchos cirujanos encuentran que las suturas PROLENE* o de seda son ideales para los procedimientos en las arterias coronarias porque no tienen efecto de «sierra» en los vasos. En las anastomosis de vasos grandes, las suturas continuas proporcionan un mejor cierre a prueba de fugas que las suturas interrumpidas porque la tensión a lo largo de la sutura se distribuye uniformemente alrededor de la circunferencia del vaso. En las anastomosis microvasculares se emplean suturas de monofilamento como ETHILON* y PROLENE*.
Cuando se realizan anastomosis de vasos mayores en niños se debe tener especial cuidado de anticipar el crecimiento futuro del paciente. En este caso el cirujano puede usar seda, porque pierde mucha de su fuerza de tensión aproximadamente después de una año, y generalmente se absorbe por completo después de dos años o más. Se han utilizado suturas de polipropileno continuas en niños sin efectos adversos. La sutura continua, cuando se lleva a cabo, es como un resorte que se estira al crecer el niño y se adapta a las dimensiones cambiantes del vaso. Sin embargo, los informes de estenosis después del crecimiento del vaso han estimulado el interés en el uso de una línea de sutura que sea mitad continua y mitad interrumpida. Los estudios clínicos sugieren que una sutura de absorción prolongada como la sutura PDS* II, puede ser ideal proporcionar un soporte adecuado a largo plazo y permitir el crecimiento futuro.
Después del trauma vascular, los aneurismas micóticos y la infección son complicaciones extremadamente graves. El aneurisma micótico puede incluir todos los aneurismas verdaderos y falsos infectados, de causas diversas. Estas incluyen embolización, trauma y sepsis localizada. Una sutura puede actuar como un nido para la infección o un hematoma que subsecuentemente se infecta. En presencia de infección las propiedades químicas del material de sutura pueden causar daño tisular extenso y reducir la capacidad natural del tejido para combatir la infección. La sepsis localizada puede extenderse también a
estructuras vasculares adyacentes, causando necrosis en la pared arterial. Por lo tanto, el cirujano puede preferir material de sutura de monofilamento que causa sólo una leve reacción tisular y resiste el crecimiento bacteriano.
Prótesis vasculares – La colocación de prótesis vasculares y válvulas cardiacas artificiales presenta un reto de sutura totalmente diferente a las anastomosis vasculares. Las suturas deben retener sus propiedades físicas originales y su fuerza durante toda la vida. Un prótesis nunca llega a incorporarse por completo al tejido y ocurre un movimiento constante en la línea de sutura. Las suturas de poliéster recubierto son de elección para la fijación de prótesis vasculares y válvulas cardiacas porque retienen indefinidamente su fuerza e integridad.
Se puede utilizar una técnica continua o interrumpida en las anastomosis vasculares de injertos. El cirujano puede optar por suturas interrumpidas cuando el injerto puede mantenerse verticalmente, como en los procedimientos aórticos término-laterales. Sin embargo, en áreas técnicamente difíciles como la ingle o la fosa poplítea, las suturas continuas pueden permitir una colocación más fácil y reducir el riesgo de estenosis anastomótica o hemorragia 19.
Para ayudar a identificar el hilo, muchos cirujanos alternan hilos verdes y blancos de sutura ETHIBOND* Extra alrededor de la válvula antes apretar los nudos.
Algunos cirujanos usan rutinariamente parches de teflón para soporte de las suturas en la cirugía valvular. Se utilizan con mayor frecuencia en procedimientos de reemplazo vascular para evitar que el anillo se desgarre cuando se coloca la prótesis válvula y se anudan las suturas. Pueden ser utilizados también para cerrar la pared del corazón por heridas penetrantes, aneurismas rotos, cirugía de injertos vasculares, y para añadir soporte cuando el cirujano encuentra una deformidad extrema, distorsión, o destrucción tisular del anillo.