Las contraindicaciones para el trasplante incluyen serología positiva para virus de inmunodeficiencia humana, tumor maligno extrahepático imposible de extirpar, metástasis maligna al hígado, enfermedad terminal progresiva no hepática, sepsis sistémica no controlada y lesión neurológica irreversible.
Las contraindicaciones relativas para el trasplante que necesitan evaluarse de manera individual son la infección sistémica avanzada o con tratamiento parcial, encefalopatía hepática avanzada (grado IV), anormalidades psicosociales graves y trombosis venosa portal que se extiende a todo el sistema venoso mesentérico.
La evaluación y selección del candidato las realiza un equipo multidisciplinario que establece la aceptabilidad del candidato y la urgencia médica e inicia la intervención y educación preoperatorias.
Los esfuerzos para corregir las anormalidades detectadas durante la evaluación del candidato reducen el riesgo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias. Las complicaciones de la hipertensión portal y la desnutrición se tratan de manera vigorosa. Si el tiempo lo permite, antes del TOH son obligatorias la valoración de la exposición viral previa y la atención meticulosa a la aplicación de todas las inmunizaciones normales durante la niñez, en especial las vacunas con virus vivo. Además, los pacientes reciben una inoculación única con vacuna contra neumococos, así como la vacuna contra hepatitis B. También es necesaria la valoración preoperltoria de la reserva cardiopulmonar y anatomía vascular hepática específicas.
Opciones del donador
El factor individual que limita la disponibilidad del TOH es la poca disponibilidad de órganos donadores. El número de sujetos que esperan trasplante hepático ha aumentado siete veces desde 1991. Los recursos de donadores disponibles no crecen al mismo ritmo que la necesidad. Como consecuencia de esta falta de donadores, los periodos medios de espera se incrementaron de 39 días en 1988 a 254 días en 1995
El suministro tan limitado de órganos donadores condujo al avance de muchos procedimientos quirúrgicos innovadores para el trasplante. El desarrollo del trasplante hepático de tamaño reducido permitió la expansión de la reserva de donadores para lactantes y niños pequeños. Esto no sólo mejoró la disponibilidad de órganos donadores, sino que también permitió el acceso a donadores con mayor estabilidad y mejor función orgánica. La evolución de estas técnicas quirúrgicas permitió el desarrollo tanto del trasplante de hígado dividido como del trasplante de donador vivo.
En manos de equipos de trasplante expertos, todos estos procedimientos tienen un índice de éxito equivalente al trasplante del órgano completo. Además, el acceso a estas múltiples opciones de donador redujo la mortalidad en la lista de espera a menos del 5%. Los lactantes y niños que requieren trasplante se benefician enormemente del acceso a todas estas opciones de trasplante para reducir al mínimo el tiempo de espera y optimar el uso de órganos.
Técnicas de trasplante ortotópico
Factores del donador
El éxito del TOH dio lugar a un número mayor de trasplantes, que no se equipara con el aumento de donadores. Esta mayor deficiencia de órganos donadores llevó a la intensificación de esfuerzos para usar a los individuos de mayor edad y estabilidad marginal.
La valoración de la calidad del órgano donador se realiza mediante la evaluación de los datos clínicos, pruebas bioquímicas estáticas y pruebas dinámicas de la función hepatocelular Los factores clínicos revisados identifican a los donadores que están en los límites de edad, que permanecieron en el hospital con cuidados intensivos por posible sepsis y con inestabilidad vasomotora que requirió cantidades excesivas de inotrópicos. Las pruebas bioquímicas estáticas identifican las alteraciones funcionales preexistentes o el traumatismo al órgano, pero no sirven como marcadores para distinguir entre los aloinjertos donadores buenos y los deficientes. Las pruebas dinámicas de la función hepática se aproximan más a la identificación de los límites de la aceptabilidad orgánica. El verde de indocianina y la eliminación de galactosa son pruebas difíciles y laboriosas para una evaluación rápida del donador.
La monoetilglicina-xilidida (MEG-X) es el principal producto intermedio del metabolismo de la lidocaína. Su formación depende del flujo sanguíneo hepático y la función hepatocelular. Una medición de MEG-X inferior a 50 ng/ml se relaciona con mayor riesgo de disfunción primaria del injerto o falla del aloinjerto en los primeros 20 días después del trasplante. La prueba de MEG-X ayuda a identificar a los individuos con función metabólica hepática adecuada, que de lo contrario se hubieran excluido de la donación por anormalidades en las pruebas de función hepática.18,19 Sin embargo, esta prueba detecta los órganos donadores cuyo potencial de conservación es limitado, lo que los convierte en donadores de alto riesgo en situaciones en las que se espera un periodo prolongado de conservación isquémica. La biopsia del hígado donador ayuda en casos cuestionables para identificar alguna enfermedad preexistente o esteatosis hepática.