Causas de fiebre
- Todas las infecciones.
- Mecanismos inmunitarios (trastornos del tejido conectivo, reacciones a fármacos, SIDA, anemia hemolítica inmunitaria).
- Inflamación o trombosis, infarto o traumatismo vascular (flebitis, arteritis, infarto de miocardio pulmonar o cerebral)·
- Trastornos granulomatosos (sarcoide).
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Neoplasias (linfoma, hipernefroma, hepatoma).
- Trastornos metabólicos agudos (gota, porfiria, crisis addisoniana o tiroidea).
Acompañantes de la fiebre
- Síntomas sistémicos (cefalea, lumbalgia, mialgias).
- Escalofríos (diferenciar el verdadero escalofrío con temblores de las sensaciones de escalofrío; los escalofríos pueden ser desencadenados por los antipiréticos).
- Herpes labial (frecuente en las infecciones neumocócicas estreptocócicas y meningocócicas).
- Delirio (frecuente en el anciano y en el alcoholismo).
- Convulsiones (buscarlas en niños)
Tratamiento de la fiebre
- No hacer descender la temperatura a menos que sea muy elevada (golpe de calor, delirio, convulsiones, insuficiencia cardíaca).
- Paños fríos, empaparlos con agua fresca.
- Si se utilizan antipiréticos (aspirina 0,650 g o acetaminofén 0,5 g), hacerlo sin interrupción (cada 23 horas) a fin de mitigar los sudores, el descenso brusco de la temperatura y los escalofríos compensadores con más fiebre.
- Los glucocorticoides son potentes antipiréticos; se utilizarán con precaución a fin de evitar un descenso brusco de la temperatura.
- Los AINE son útiles en la fiebre de origen neoplásico.
Consideraciones diagnósticas
- Los tipos de fiebre rara vez tienen valor diagnóstico.
- En Estados Unidos, la fiebre suele deberse a enfermedades comunes.
- La mayor parte de las enfermedades febriles son de corta duración.
Indicios de infecciones agudas
- Fiebre alta y escalofríos.
- Síntomas respiratorios.
- Malestar intenso.
- Náuseas vómitos, diarrea.
- Aumento agudo de tamaño de los ganglios linfáticos o del bazo.
- Signos meníngeos.
- Recuento leucocitario > 12.000 ó < 5.000.
- Disuria, polaquiuria, dolor en flanco.
Fiebre de origen desconocido, fiebre prolongada, no diagnosticada
- Temperatura > 38,3°C durante 2 – 3 semanas.
- Sin diagnosticar después de 1 semana de estudios amplios.
- Criterios rígidos para eliminar infecciones comunes, enfermedades fácilmente diagnosticadas y enfermedades en tándem (p. ej., infarto de miocardio seguido por tromboflebitis y por embolia pulmonar).
Causas de fiebre prolongada
Infecciones
- Abscesos
- Infecciones por micobacterias (por lo general, extrapulmonares, investigar Mycobacterium avium intracellulare en el SIDA).
- Infecciones renales (por lo general, complicadas con cálculos u obstrucción).
- Otras infecciones bacterianas: sinusitis osteomielitis vertebral, catéteres IV infectados.
- Endocarditis bacteriana subaguda (causa rara de fiebre de origen desconocido).
- Yatrógenas (investigar lineas IV, vendajes o férulas infectadas, heridas).
- Infecciones por virus, rickettsias y clamidias (raras en Estados Unidos en sujetos inmunocompetentes).
- Parasitarias (buscar antecedentes de viajes).
Neoplasias
- Linfomas de todos los tipos.
- Histiocitosis maligna.
- Leucemias (células indicadoras usualmente ausentes al comienzo).
- Tumores solidos (por lo general, mestastásicos en hígado).
- Mixomas auriculares.
- Carcinoma de células renales.
Enfermedades del tejido conectivo
- Lupus eritematoso sistémico.
- Fiebre reumática (rara en la actualidad).
- Artritis reumatoide (por lo general, juvenil, sin alteraciones articulares).
- Granulomas (sarcoide no pulmonar, enteritis regional, hepatitis granulomatosa).
Varias
- Fiebre farmacológica (a menudo por múltiples fármacos).
- Embolia pulmonar múltiple.
- Hematomas ocultos.
- Pericarditis inespecífica.
- Fiebre mediterránea familiar (origen étnico; peritonitis; pleuritis; pericarditis; bien entre los episodios; insuficiencia renal secundaria a amiloidosis rara en la actualidad; responde a la colchicina, 0,6 mg 23 veces al día).
- Fiebre psicógena (hipertermia habitual de 37,238,1°C; mujeres jóvenes, psiconeurosis, no realizar un estudio diagnóstico extenso).
- Fiebre ficticia (simuladores; mujeres jóvenes en entorno médico/profesional; comprobarla personalmente permaneciendo en la habitación mientras esté colocado el termómetro; observar disociación entre pulso y temperatura refractaria a la psicoterapia).
No diagnosticadas
- La fiebre de algunos pacientes se puede suprimir con esteroides.
- Raramente es peligrosa para la vida.
Procedimientos diagnósticos
Rutina
- Debe individualizarse el trabajo diagnóstico.
- Historia y exploración física cuidadosas.
- Hematología, bioquímica y pruebas inmunológicas raramente diagnósticas.
- Microbiología, evitar los hemocultivos repetidos (más de 6); examinar tinciones de Gram y para bacilos ácido-alcohol resistentes; cultivos para anaerobios (no suspender el tratamiento si está indicado ).
Imagen
- Las radiografías de tórax son las más útiles; otras placas solamente si los signos o síntomas las justifican.
- Ecografía (óptima para enfermedades renales y de hipocondrio derecho.
- TC (óptima para abscesos, nódulos, tumores, hematomas).
- IRM óptima para infecciones de pelvis, hueso/ tejidos blandos e intracraneales.
- Gammagrafía (las gammagrafías hepática y esplénica con tecnecio pueden ser útiles en las enfermedades de hipocondrio derecho e izquierdo; galio: demasiados falsos positivos o negativos; indio 111 útil para abscesos).
Biopsias
- Mejor de tejidos de aspecto patológico que biopsia ciega.
- De médula ósea si el paciente está anémico.
- Pulmonar si existe infiltrado o disminución de la PAO2 y el lavado broncoalveolar no es demostrativo.
- Hepática: poca utilidad a menos que las pruebas funcionales sean anormales.
- Ganglios linfáticos, útil excepto para los ganglios inguinales.
- Laparotomía exploradora. Solamente si existen indicios clínicos, analíticos o de imagen.
- Ensayos terapéuticos. Solamente útiles si son específicos (isoniacida y rifampicina para tuberculosis, pero no antibióticos múltiples).
Pronóstico favorable por lo general. La repetición de la historia, la exploración y la revisión de las gráficas (no las pruebas de laboratorio) pueden conducir a un diagnóstico omitido inicialmente.