Trastornos del estado de ánimo

Síndromes depresivos

Podemos reunir los síntomas en cuatro grupos

1) Síntomas fundamentales

Son aquellos que hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo. Su especificidad es alta pero su carácter subjetivo hace que sean difíciles de precisar.

• Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de ánimo bajo o triste.
• El más específico es la llamada «tristeza vital», descrita por el paciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se presenta tras una situación desfavorable; forma parte del conjunto de síntomas llamados endógenos/melancólicos.
• En las depresiones más graves puede darse una falta total de reactividad ante las cosas que les rodean; se describe la anestesia afectiva (sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive con gran sufrimiento «como si no fuera capaz de sentir nada». No debemos confundir la anestesia afectiva con otros estados en donde los pacientes responden escasamente a las personas o circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales de la personalidad, el aplanamiento o indiferencia afectiva de la esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la personalidad).
• En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad (disforia) más que la tristeza; puede verse en cuadros crónicos de tipo distímico/neurótico y en las depresiones que aparecen en niños y adolescentes.
• En algunos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día; así, los pacientes con síntomas endógenos/melancólicos pueden referir que se encuentran mucho peor por la mañana que por la tarde; este ritmo circadiano se ha puesto en relación con las alteraciones de la secreción de cortisol y es un síntoma altamente específico, sobre todo cuando se combina con el insomnio por despertar precoz (MIR 0001, 150); en pacientes distímico /neuróticos, el estado de ánimo fluctúa en función de factores externos como el nivel de actividad o la presencia de determinadas personas; la mejoría que pueden experimentar estos pacientes por la mañana no va a deberse entonces a factores biológicos.
• Con frecuencia, los enfermos refieren una disminución del interés por actividades que anteriormente les distraían; se usa entonces el término anhedonia, que estrictamente es la incapacidad para experimentar placer Con frecuencia se manifiesta como una dificultad para iniciar actividades en esa línea (anhedonia parcial o de iniciativa), llegando en las formas más graves a imposibilitar el disfrute (anhedonia completa o de consumación).
• Ten en cuenta que es un síntoma cardinal de las depresiones, pero también se encuentra en el síndrome «negativo» de la esquizofrenia o en los pacientes con daño cerebral frontal.

2) Síntomas biológicos o somáticos

Son relativamente frecuentes y fáciles de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos enfermos que sufren problemas médicos o quirúrgicos.

• Alteraciones del sueño: podemos ver cualquier tipo de alteración del sueño; el insomnio es la más frecuente, siendo la forma más específica el insomnio por despertar precoz (otro de los síntomas endógenos/melancólicos), pero en depresiones leves/moderadas, donde suele verse importante ansiedad asociada, aparecerá insomnio de conciliación; la hipersomnia es menos frecuente, pero puede verse en las formas atípicas de depresión y en las fases depresivas de los trastornos bipolares que debutan en adolescentes.
• Alteraciones del apetito y del peso: la más frecuente es la disminución del apetito y del peso (que cuando es severa, forma parte del conjunto de síntomas endógenos/melancólicos); el aumento del apetito y del peso es un síntoma atípico.
• Sensación de falta de energía, fatigabilidad.
• Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupaciones hipocondríacas). Cuando predominan, pueden complicar el diagnóstico (depresión enmascarada o encubierta o equivalente depresivo); son especialmente frecuentes en niños, ancianos y personas con nivel cultural bajo. El concepto de alexitimia hace referencia a la incapacidad para describir el estado de ánimo mediante palabras; se supone que los enfermos alexitímicos se expresarían mediante síntomas somáticos (trastornos somatomorfos, anorexia nerviosa, depresiones enmascaradas).
• Trastornos sexuales, con disminución de la libido.

3) Alteraciones del comportamiento

Al igual que los anteriores tienen un carácter objetivo y una especificidad baja, pues se pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en otras enfermedades psiquiátricas.

• Disminución de la atención y de la concentración; frecuentemente se van a quejar de fallos de memoria reciente, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear el diagnóstico diferencial con una demencia incipiente, y en niños/adolescentes van a asociarse a una disminución del rendimiento académico.
• Afectación de la conducta y del aspecto personal, con abandono de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente un aspecto típico («aspecto depresivo»).
• Inhibición psicomotriz o agitación (cuando son graves, pueden formar parte de los síntomas endógenos/melancólicos). En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse un síndrome catatónico, con riesgo de inanición y deshidratación, siendo entonces necesaria su hospitalización y el tratamiento con TEC. En los pacientes ancianos la agitación puede ser especialmente intensa, a veces en relación con la presencia de ideas delirantes.

4) Pensamientos depresivos (cogniciones depresivas)

Son altamente específicos, pero su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico.

• El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo referente al pasado (autorreproches, recuerdos mayoritariamente
  tristes) como al futuro (autodepreciación, sentimientos de inutilidad y desesperanza, baja autoestima).
• En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter delirante (depresión psicótica o delirante); lo más frecuente es que los delirios tengan que ver con los típicos contenidos depresivos (llamándose indistintamente delirios congruentes, delirios secundarios o ideas deliroides); así veremos delirios de culpa, de ruina y de enfermedad.
• El extremo máximo de gravedad en relación con los delirios en la depresión es el llamado síndrome de Cotard o delirio de negación. En este cuadro el paciente niega que sus órganos internos funcionen o defiende que su familia ha muerto; incluso puede decir que él mismo está muerto y presentar alucinaciones olfativas en las que huele a podrido.
  Ocasionalmente los delirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo (delirios de persecución y autorreferencia), lo cual indica aún mayor gravedad y plantea dudas con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Las alucinaciones son menos frecuentes que los delirios; suelen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes («no vales nada», «te vas a arruinar», «mátate», etc.). La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitalización (estos enfermos con frecuencia terminan por recibir TEC).
• Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición de planes o intentos de suicidio; la depresión es el principal diagnóstico relacionado con el riesgo de suicidio. La duración del síndrome depresivo es enormemente variable; hay casos en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones breves recurrentes, trastornos disfóricos premenstruales) y otros duran años (depresiones crónicas). Por consenso se han definido dos puntos de corte de especial importancia:
• Se define un episodio depresivo (o depresión mayor) como un síndrome depresivo de al menos 2 semanas de duración y con una intensidad importante.
• Se habla de distimia en los casos de síndromes depresivos de más de 2 años de duración e intensidad leve. Este diagnóstico agrupa a la mayoría de las depresiones que anteriormente se llamaban «neuróticas»; aunque no todos los autores llamaban «neuróticos» a los mismos pacientes, en general se encuentran en ellos más alteraciones de la personalidad y más síntomas de ansiedad (crisis de ansiedad, síntomas obsesivos, fobias) (MIR 9899 F, 167). Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los dos años de duración, se habla en ocasiones de depresión menor.

Criterios diagnósticos

•  Episodio depresivo mayor. Se exige la presencia de:

1. Un mínimo de síntomas depresivos,
2. en intensidad suficiente para producir un deterioro del funcionamiento global del paciente y,
3. con una duración de al menos dos semanas.

En función de la severidad, se puede calificar como «leve», «moderado» o «grave». En las formas más graves se pueden presentar síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).  Los episodios depresivos pueden cursar de forma recurrente (depresión unipolar o trastorno depresivo mayor) o asociarse con episodios maniacos (depresión bipolar o trastorno afectivo bipolar).

• Trastorno depresivo (mayor) recurrente. Se califica así a los enfermos que han tenido al menos un episodio depresivo mayor.

1. Cuando sólo se ha producido un episodio, hablamos de episodio depresivo (CIE) o de trastorno depresivo mayor/ episodio único (DSM).
2. Cuando han tenido lugar varios, hablamos de trastorno depresivo recurrente (CIE) o de trastorno depresivo mayor/ recurrente (DSM).

• Trastorno distímico (distimia). Se define así un síndrome depresivo de intensidad levemoderada y de duración prolongada (al menos dos años). Puede comenzar en la adolescencia/juventud (distimias de inicio precoz) o en la edad adulta (distimias de inicio tardío). En su curso pueden aparecer episodios depresivos mayores, recibiendo a veces el nombre de «depresión doble» . La distimia engloba a la mayoría de los cuadros llamados antes «depresiones neuróticas» o «neurosis depresivas». Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más importancia:

• Depresión en niños y en adolescentes:

Podemos ver rechazo de la escuela y bajo rendimiento académico, quejas somáticas, trastornos de la conducta (promiscuidad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de alcohol y drogas) e irritabilidad, que se confunden con los rasgos de las personalidades límite o antisocial.

En lactantes y niños pequeños, se ha descrito el llamado trastorno reactivo de la vinculación

• Este cuadro se produce cuando los niños se ven privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, hospitalización, maltrato, etc.).
• Se asocia con retraso del crecimiento (enanismo por privación afectiva) y del desarrollo intelectual, con alta tasa de morbi/mortalidad.
• Corresponde con la llamada depresión anaclítica descrita por René Spitz en los años 50, y se ha relacionado con el modelo de depresión por indefensión aprendida.

Importante

La hiporexia con disminución del peso y el insomnio hablan de depresión típica, mientras que el aumento de la ingestapeso y la hipersomnia lo hacen de depresión atípica.

Depresión en ancianos

En las depresiones de los ancianos es habitual ver muchos síntomas somáticos y quejas de disminución de memoria y rendimiento intelectual (en ocasiones, alcanzando la llamada pseudodemencia depresiva).

• Los síntomas endógeno /melancólicos son especialmente frecuentes (melancolía involutiva), así como la ansiedad/ agitación y los síntomas psicóticos. Por tanto, no es raro que reciban como tratamiento TEC.
• Sin embargo, la prevalencia de la depresión mayor o de la distimia (definidas con los criterios actuales) no aumenta con la edad. En los ancianos, es más frecuente ver síntomas depresivos de intensidad menor en respuesta a los numerosos problemas sociofamiliares o de salud a los que están expuestos (trastornos adaptativos).
• La depresión mayor que aparece en edades avanzadas en paciente sin antecedentes de depresión se ha puesto en relación con factores degenerativos o alteraciones vasculares cerebrales.

En función del perfil sintomático, hablamos de:

• Depresiones con síntomas endógenos/melancólicos: La presencia de estos síntomas es un marcador de gravedad; asocian un mayor riesgo de suicidio y con más frecuencia alcanzan una intensidad psicótica.  Se asocian con más alteraciones neurobiológicas y con una mejor respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, resulta obligatorio iniciar algún tratamiento biológico en estos pacientes) (MIR 9899, 162).
• Depresiones con síntomas atípicos: Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o moderadas; los pacientes presentan rasgos de personalidad en línea histriónico/dependiente con mala tolerancia al rechazo (se le ha llamado también disforia histeroide).

Estos síntomas predicen una mejor respuesta a IMAOs que a tricíclicos, aunque con frecuencia estos pacientes se cronifican y pueden ser diagnosticados de distimia. Por desgracia, también se han llamado depresiones atípicas a aquellos cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias); este otro grupo de depresiones atípicas no presenta una respuesta favorable a IMAOs.

Se denomina depresión secundaria al síndrome depresivo que se debe a otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia nerviosa, alcoholismo), a una enfermedad médica conocida o que está relacionado con tratamientos farmacológicos.

Puede presentarse con todos los síntomas de una depresión primaria, estableciéndose la causalidad en función del patrón temporal de aparición de los síntomas.

Algunas formas de expresión de la afectividad sugieren con fuerza el origen orgánico del trastorno:

• Apatía: etimológicamente significa «ausencia de sentimiento»; se suele reflejar en la pobreza de la expresividad facial y corporal; es más característico de los trastornos orgánicos cerebrales (lóbulo frontal) y de los endocrinológicos.
• Labilidad emocional: respuesta emocional excesiva ante estímulos mínimos, así como cambios rápidos de un estado emocional a otro; se puede ver en la manía y en algunos trastornos de personalidad (histriónicos, límites) pero también los trastornos orgánicos cerebrales como las demencias y las enfermedades vasculares cerebrales (síndrome pseudobulbar); su extremo es la incontinencia emocional.
• Moria: es un estado de ánimo en el que hay una euforia superficial, insulsa y pueril, con tendencia a la desinhibición verbal (chistes procaces, insultos) y conductual; es típica de las lesiones del lóbulo frontal (tumores, enfermedad de Pick).
• Aprosodia: poca expresividad emocional a través del lenguaje (verbal y no verbal); característico de lesiones del hemisferio no dominante y de la enfermedad de Parkinson.

La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitalización (estos enfermos con frecuencia terminan por recibir TEC).