La insuficiencia renal crónica consiste en la pérdida permanente de la función renal, que, en estadios avanzados, se traduce en los signos y síntomas conocidos como uremia. Al contrario que la insuficiencia renal aguda, en la que es frecuente una recuperación, la insuficiencia renal crónica es irreversible y puede llevar a un círculo vicioso con pérdida progresiva de las nefronas restantes.
CAUSAS.
Las causas más frecuentes de IRC son la nefropatía diabética (28 %), hipertensión (24 %), glomerulonefritis (21 %) y poliquistosis renal.
Las causas específicas del síndrome urémico son desconocidas. Además del fallo de la excreción renal de solutos y productos de metabolismo, la IRC causa pérdida de la función metabólica y endocrina del riñón sano. Las toxinas retenidas que con más probabilidad causan este síndrome son los productos de la degradación de proteínas y aminoácidos. La urea por sí misma es la más abundante y puede explicar, en parte, el malestar, la anorexia y los vómitos. Otros compuestos nitrogenados, como el ácido guanidinosuccínico, contribuyen a la disfunción plaquetaria. Compuestos mayores («moléculas medias») están implicados en la neuropatía urémica. Varias hormonas polipeptídicas, incluyendo la paratiroidea (PTH), circulan a niveles altos en la IRC y contribuyen al síndrome urémico.
CONSECUENCIAS.
La IRC y la uremia causan efectos nocivos sobre las funciones celulares y el metabolismo así como sobre el volumen y la composición de los líquidos corporales. El transporte defectuoso de membrana puede dar lugar a disfunción de los hematíes y del músculo esquelético. Son frecuentes la malnutrición proteica y la ingestión calórica inadecuada. Es también frecuente la hipertrigliceridemia, si bien los niveles de colesterol suelen mantenerse en limites normales.
Con la pérdida progresiva de las nefronas disminuye la capacidad del riñón enfermo para concentrar la orina, lo que produce isostenuria y lleva a poliuria y nicturia. Por ello, la restricción de líquidos es potencialmente peligrosa. La incapacidad de dilución puede conducir a hiponatremia debido a la retención de agua.
Al comienzo de la IRC el balance externo de Na se mantiene por un aumento en la excreción fraccional de Na, debido a factores peritubulares alterados y a una diuresis osmótica por los solutos retenidos. Más tarde, en la IRC las nefronas restantes no pueden excretar cantidades normales de Na, por lo que la sal de la dieta es retenida, dando como resultado hipertensión y sobrecarga de volumen. Sin embargo, una restricción grave de Na puede causar depleción de Na, con empeoramiento de la función renal debido a la superposición de hiperazoemia prerrenal.
Hasta que la filtración glomerular cae por debajo del 50 % de lo normal, se producen pocos o ningún cambio en el pH sanguíneo, el HCO3, o en la PCO2. Hay acidosis metabólica, en parte, por disminución de la producción de NH3, sin embargo, un balance positivo de H causa sólo una leve acidosis metabólica no progresiva, probablemente por el tampón óseo.
En la insuficiencia renal moderada, la retención de cloro lleva a acidosis hiperclorémica .
La retención de sulfato, fosfato y de otros aniones no medidos en la IRC grave produce acidosis con aumento de ventana aniónica.
Con la progresión de la enfermedad, el balance de fosfato se alcanza por disminución de la reabsorción fraccional de fosfato, mediado por aumento de la secreción de PTH.
Este último se debe a disminución en el Ca2+ sérico, asociado a retención de fosfato, a medida que disminuye el filtrado glomerular (FG).
El aumento de los niveles de PTH causa muchos de los cambios óseos que se producen en la osteodistrofia renal.
Otras alteraciones son el aumento de la resistencia esquelética a la PTH y disminución de la 1,25(OH)2D circulante.
El espectro clínico de las alteraciones en la uremia se recoge en la tabla 941. Los signos y síntomas aparecen típicamente en fases tardías de la IRC, cuando el FG < 25 % de lo normal.
La ingestión excesiva de sal conduce a ICC, hipertensión y edema las pérdidas extrarrenales de líquidos pueden causar depleción del volumen extracelular. La ingestión excesiva de agua da lugar a hiponatremia, mientras que se produce hiperpotasemia cuando se ingiere excesivo K, fármacos antikaliuréticos, o existe acidosis u oliguria. Cuando el filtrado glomerular disminuye a < 25 % se desarrolla hiperfosfatemia e hipocalcemia. En pacientes que reciben antiácidos o laxantes que contienen magnesio existe el peligro de hipermagnesemia.
Además de a la ICC, el edema pulmonar puede ser debido a ? de la permeabilidad capilar, en ausencia de sobrecarga de volumen. Ambas formas responden a la diálisis. La pericarditis puede deberse a la uremia per se o a enfermedad sistémica. Existe una elevada incidencia de arterioesclerosis acelerada en pacientes en diálisis. La anemia normocítica y normocrómica puede deberse a disminución de la eritropoyesis, acortamiento de la supervivencia de los hematíes y, en algunos casos, a pérdida sanguínea. Las alteraciones en la hemostasia, caracterizadas por alargamiento del tiempo de hemorragia, disminución de la actividad del factor plaquetario III, y anomalías de la función plaquetaria, pueden dar lugar a complicaciones hemorrágicas; son frecuentes las hemorragias digestivas. Puede haber trombocitopenia discreta. El defecto hemostático responde a la diálisis eficaz. Puede ser útil el crioprecipitado. Diversas funciones leucocitarias pueden estar alteradas.
La encefalopatía y la neuropatía periférica son frecuentes en la insuficiencia renal avanzada y mejoran con la diálisis. Entre los síntomas digestivos de la uremia figuran la anorexia, náuseas y vómitos, especialmente por la mañana. Los focos de hemorragia digestiva pueden ser úlceras superficiales de la mucosa, úlceras pépticas, o la diverticulitis. La hiperproducción de PTH contribuye a las alteraciones óseas de osteítis fibrosa quística. El metabolismo anormal de la vitamina D puede inducir raquitismo y osteomalacia. La intolerancia a la glucosa se debe en buena medida a resistencia a la insulina. Son frecuentes la amenorrea, la alteración de la función testicular y la impotencia.
Manifestaciones cutáneas de la insuficiencia renal crónica son el prurito urémico, una hiperpigmentación debida a retención de urocromos, y alteración de la pigmentación por hemocromatosis