Cuando se cierra el abdomen, puede ser más importante la técnica que el tipo de material de sutura empleado.
Peritoneo – El peritoneo, la cubierta delgada membranosa de la cavidad abdominal se encuentra por abajo de la fascia posterior. Cicatriza rápidamente. Algunos piensan que el peritoneo no requiere de sutura, mientras que otros no están de acuerdo. Si se cierra firmemente la fascia posterior, la sutura del peritoneo puede o no ayudar a evitar una hernia incisional. Los cirujanos que cierran el peritoneo,
generalmente prefieren una línea continua de sutura con material absorbible. También pueden usarse puntos separados.
Fascia – Esta capa de tejido conjuntivo firme y fuerte que cubre los músculos es la principal estructura de soporte del organismo. Al cerrar la incisión abdominal, las suturas de la fascia mantienen la herida cerrada y ayudan a resistir los cambios de presión intraabdominal. Ocasionalmente se puede utilizar material sintético de injerto cuando la fascia está ausente o es débil. Se puede utilizar una malla de polipropileno PROLENE* para reemplazar la pared abdominal y reparar las hernias, siempre que exista una gran tensión en la línea de sutura durante la cicatrización. Pueden usarse suturas no absorbibles como las sutura PROLENE* para suturar el injerto al tejido.
La fascia recupera aproximadamente 40% de su fuerza original en dos meses. Puede requerir hasta un año o más para recuperar su máxima fuerza. La fuerza original completa nunca se recupera.
La localización anatómica y el tipo de incisión abdominal influyen en las capas de fascia que deben suturarse. La capa posterior de la fascia siempre se cierra. La capa anterior puede cortarse y requerir sutura. Las técnicas de cierre con suturas de espesor total se están volviendo más populares.
La mayoría de materiales de sutura tienen cierto grado de elasticidad inherente. Si no se anuda fuertemente, la sutura «cede» para acomodar el edema posoperatorio. Las suturas de acero inoxidable, si se anudan demasiado apretadas, cortan como cuchillo al edematizarse el tejido o al aumentar la tensión en la línea de sutura. En vista de la lentitud de la cicatrización y que la sutura de la fascia debe soportar el máximo de tensión de la herida, se puede utilizar una sutura no absorbible de calibre moderado. También puede proporcionar un soporte adecuado una sutura absorbible con mayor duración de fuerza de tensión, como las suturas PDS* II. Las suturas PDS* II son especialmente adecuadas para pacientes jóvenes y sanos.
Muchos cirujanos usan una técnica interrumpida para cerrar la fascia. En ausencia de infección o contaminación obvia, el cirujano puede elegir suturas de monofilamento o multifilamento. En presencia de infección puede utilizarse un material absorbible de monofilamento como las suturas PDS* II, o las suturas no absorbibles inertes como el acero inoxidable, o las suturas PROLENE*.
Músculo – El músculo no tolera bien la sutura. Sin embargo, hay varias opciones en esta área.
Los músculos abdominales pueden ser cortados, apartados (separados), o retraídos, dependiendo de la localización y del tipo de incisión escogida. Siempre que se puede, el cirujano prefiere evitar interferir con el aporte sanguíneo y la inervación haciendo una incisión que separe el músculo, o retrayendo todo el músculo hacia su inervación. Durante el cierre, los músculos que se manejan en esta forma no necesitan ser suturados. Se sutura la fascia más que el músculo.
La técnica de Smead -Jones lejos -y-cerca para el cierre abdominal es fuerte y rápida, proporciona buen soporte durante la cicatrización temprana con baja incidencia de separación de la herida, y tiene poca frecuencia de problemas incisionales tardíos. Es un cierre en un plano a través de ambas capas de la fascia de la pared abdominal, músculos abdominales, peritoneo, y la capa anterior de la fascia. Las
suturas interrumpidas tienen forma de 8 cuando son colocadas. Generalmente se utilizan suturas absorbibles PDS* II o VICRYL*.
Cortar
Retraer
También pueden emplearse suturas de acero inoxidable. Las suturas de monofilamento PROLENE* proporcionan también todas las ventajas de las suturas de acero: fuerza, reacción tisular mínima, y resistencia a la contaminación bacteriana. Son m’as toleradas por los pacientes que las suturas de acero en los meses tardíos de la operación y son más fáciles de manejar y anudar por el cirujano. Sin embargo, tanto las suturas de acero inoxidable como el PROLENE* pueden detectarse bajo la piel en pacientes delgados. Para evitar este problema, los nudos deben enterrarse en la fascia y no en el espacio subcutáneo.
Grasa subcutánea – Ni la grasa ni el músculo toleran bien la sutura. Algunos cirujanos cuestionan la conveniencia de colocar suturas en el tejido graso porque tiene poca fuerza de tensión debido a su composición, que es principalmente agua. Sin embargo, otros piensan que es necesario colocar por lo menos unas cuantas suturas en una capa gruesa de tejido subcutáneo para evitar espacios muertos, especialmente en pacientes obesos. Los espacios muertos tienen mayor probabilidad de ocurrir en este tipo de tejido, por lo que los bordes de la herida deben aproximarse cuidadosamente. Pueden acumularse líquidos tisulares en estos espacios, lo que retrasa la cicatrización y predispone a la infección. Generalmente se seleccionan suturas absorbibles para el plano subcutáneo. La sutura VICRYL* es especialmente adecuada para uso en el tejido graso, avascular, puesto que se absorbe por hidrólisis. El cirujano puede usar el mismo tipo y calibre de material que usó antes para ligar los vasos en este plano.
Tejido subcuticular – Para minimizar la cicatriz, la sutura del plano subcuticular de tejido conjuntivo mantiene los bordes de la herida en estrecha aproximación. En un cierre de un solo plano subcuticular se puede observar una cicatriz de menor tamaño después de un periodo de 6 a 9 meses que cuando se realiza un cierre simple de la piel. El cirujano coloca puntos continuos cortos laterales debajo del plano epitelial de la piel. Se pueden utilizar suturas absorbibles o no absorbibles. Si se escoge material no absorbible, el hilo de sutura protruye en cada extremo de la incisión, y el cirujano puede anudarlos juntos para formar un asa o anudar los extremos fuera de la incisión.
Para que quede sólo una línea de cicatriz como un cabello (en la cara, por ejemplo), puede mantenerse la piel en aproximación muy estrecha con cintas de cierre de la piel además de la sutura subcuticular. Dependiendo de su localización las cintas pueden dejarse en la herida un periodo prolongado.
Cuando no hay una gran tensión en la herida, como en la cirugía facial o en el cuello, se pueden utilizar calibres muy finos en las suturas subcuticulares. Las heridas abdominales que deben soportar mayor tensión requieren suturas de mayor calibre.
Algunos cirujanos prefieren cerrar tanto el plano subcuticular como la piel para tener una mínima cicatriz. Las suturas de catgut quirúrgico crómico y de materiales poliméricos como las suturas MONOCRYL* son aceptables en la dermis. Son capaces de mantener suficiente fuerza de tensión en la fase de síntesis de colágena, que dura aproximadamente seis semanas. No deben colocarse las suturas demasiado cerca de la superficie epidérmica para reducir la extrusión. Si la piel es fina y no pigmentada, una sutura clara o blanca de monofilamento como la sutura MONOCRYL* será invisible. Después de cerrar este plano, pueden aproximarse los bordes de la piel.
Piel – La piel se compone del epitelio y la dermis subyacente. Es tan fuerte que se requiere una aguja afilada en cada punto para minimizar el trauma tisular. (Ver la sección sobre la Selección de las Agujas).
Las heridas de la piel recuperan lentamente la fuerza de tensión. Sin embargo, los cirujanos generalmente retiran las suturas entre 3 y 10 días después de la operación, cuando la herida ha recuperado aproximadamente 5% a 10% de su fuerza. Esto es posible debido a que la fascia absorbe la mayor tensión sobre la herida, y el cirujano confía en ella para mantener la herida cerrada. Las suturas de la piel o subcuticulares necesitan soportar solamente la tensión natural de la piel y mantener los bordes en aposición.
La técnica de sutura para cerrar la piel puede ser continua o interrumpida, con material de sutura no absorbible. Los bordes de la piel deben evertirse. De preferencia, cada hilo de sutura se pasa a través de la piel una vez, lo que reduce la probabilidad de contaminación a lo largo de la línea de sutura. Generalmente se prefiere la técnica interrumpida.
Las suturas de la piel están expuestas al ambiente externo, con lo que se convierten en una seria amenaza de contaminación y abscesos. Los intersticios de las suturas de multifilamentos pueden proporcionar un albergue para los microorganismos. Por lo tanto, para cerrar la piel generalmente se prefieren suturas no absorbibles de monofilamento. Las suturas de monofilamento también inducen menos reacción tisular que las suturas de multifilamento. Por razones cosméticas pueden preferirse suturas de nylon o monofilamento de polipropileno. Muchas heridas de la piel cierran bien con seda y multifilamento de poliéster. La reacción tisular a las suturas no absorbibles disminuye y permanece relativamente acelular al madurar el tejido fibroso y formar una densa cápsula alrededor de la sutura. (Se sabe que el catgut quirúrgico produce una reacción tisular intensa. Sin embargo, el catgut quirúrgico que se absorbe rápidamente tiende a ser menos reactivo debido a su perfil de absorción acelerada). La clave del éxito es retirar tempranamente la sutura antes que ocurra la epitelización de la sutura y antes que la contaminación se convierta en infección.
Una palabra acerca de la cicatriz (epitelización) – Cuando una herida se mantiene en la piel – sea accidentalmente o durante un procedimiento quirúrgico – las células epiteliales de la capa basal de los márgenes de la herida se aplanan y se desplazan hacia el área de la
herida. Migran hacia abajo del borde hasta que encuentran tejido vivo no dañado en la base de la herida. Luego se mueven a lo largo del lecho de la herida para establecer contacto con las células semejantes que están migrando del lado opuesto. Se desplazan hacia abajo de la sutura después que ha sido embebida en la piel. Cuando se retira la sutura, queda el camino de células epiteliales. Eventualmente puede desaparecer, pero puede quedar un poco y
formar queratina. Generalmente se ve una cicatriz punteada en la piel y puede dar lugar a una apariencia de «vía de ferrocarril» o «cuadriculada» de la herida. Esto es relativamente raro si las suturas de la piel no se colocan con excesiva tensión y son retiradas hacia el séptimo día después de la operación.
Las fuerzas que crean la distancia entre los bordes de la herida permanecen tiempo después de haber retirado las suturas. Existe síntesis significativa de colágena entre 5 y 42 días de la cirugía. Después de este tiempo, cualquier ganancia adicional en fuerza de tensión se debe a remodelación o entrecruzamiento de las fibras colágenas más que a síntesis. Los incrementos de fuerza de tensión continúan hasta los dos años, pero el tejido nunca recupera su fuerza original.
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Cierre con suturas de retención – Hemos discutido ya las técnicas para colocar las suturas de retención, y utilizarlas en una sutura secundaria. (Ver la sección Técnicas de Sutura.) Generalmente se utilizan calibres grandes (0 a 5) de materiales no absorbibles, no por la fuerza, sino porque los calibres mayores tienen menos probabilidad de cortar el tejido cuando se presenta un aumento repentino de presión intraabdominal como al toser, vomitar, pujar, o con la distensión. Para evitar que el material de sutura corte la piel a tensión se puede pasar un extremo de la sutura de retención a través de un tubo plástico o caucho de pequeña longitud como soporte o protección antes de anudarse. También puede utilizarse un puente plástico ajustable para proteger la piel y la línea de sutura primaria y permitir un cómodo manejo posoperatorio de la herida para el paciente.
Las suturas de retención colocadas adecuadamente proporcionan un fuerte refuerzo de las heridas abdominales, pero también provocan mayor dolor al paciente que el cierre de planos. La mejor técnica es utilizar un material de sutura con agujas ensambladas en cada extremo (doble armado). Se deben colocar desde dentro hacia fuera de la piel para evitar pasar células epiteliales potencialmente contaminadas a través de la pared abdominal.
La línea de sutura de retención ETHICON* incluye las suturas ETHILON*, MERSILENE*, ETHIBOND* Extra, PROLENE*, y PERMA-HAND*. También pueden utilizarse suturas quirúrgicas de acero. Las suturas de retención pueden dejarse 14 a 21 días después de la operación. El promedio es de tres semanas. El factor para decidir cuándo retirar las suturas de retención es la evaluación del estado del paciente.
Suturas para drenajes – Si se coloca un tubo de drenaje en un órgano profundo o se inserta un drenaje vesical, puede asegurarse en la pared del órgano con suturas absorbibles. El cirujano puede preferir minimizar la distancia entre el órgano y la pared abdominal usando suturas para unir el órgano que se drena al peritoneo y fascia.
Se pueden colocar suturas alrededor de la circunferencia del drenaje, bien sea dos suturas a las 12 y 6 del reloj, o cuatro suturas a las 12, 3, 6, y 9 del reloj y asegurarlas a la piel con asas temporales. Cuando el drenaje ya no es necesario, las suturas de la piel pueden retirarse fácilmente para extraerlo. Se puede dejar la abertura para permitir el drenaje adicional hasta que cierre naturalmente.
Un tubo de drenaje insertado en la cavidad peritoneal a través de una punción en la pared abdominal generalmente se ancla en la piel con una o dos suturas no absorbibles. Esto evita que el drenaje se deslice hacia dentro o fuera de la herida.
La importancia de reparar el mesenterio – Al cerrar, el cirujano debe saber lo importante que es reparar cualquier defecto creado en el mesenterio durante el procedimiento quirúrgico para evitar una posible hernia. El mesenterio es un pliegue membranoso que une los diferentes órganos a la pared abdominal. Se puede utilizar una técnica continua o interrumpida, con suturas VICRYL* o catgut quirúrgico