El único diagnóstico de certeza de tuberculosis es el aislamiento de M. tuberculosis en una muestra clínica del enfermo. Por ello, se deben realizar todos lo esfuerzos posibles para poder obtener muestras válidas que sean analizadas para baciloscopia y cultivo. Estas técnicas son altamente específicas, pero tiene la limitación de su baja sensibilidad en las formas iniciales de la enfermedad. La otra gran herramienta diagnóstica de la tuberculosis es la radiografía de tórax, técnica no muy específica, pero de una elevada sensibilidad en pacientes inmunocompetentes con tuberculosis pulmonar. Por lo tanto, como técnica de elevada sensibilidad, la radiografía de tórax se debe realizar a todos los pacientes en los que se sospeche tuberculosis pulmonar, como en todos aquellos que tosen y/o expectoran durante más de 2-3 semanas.
Radiografía de tórax. Todo enfermo que, sin una causa evidente, presente tos y/o expectoración durante más de 15 días debe hacerse una radiografía de tórax. Esto es un axioma, idependientemente de que exista o no la sospecha de tuberculosis.
En la tuberculosis pulmonar la principal sospecha diagnóstica es una radiología sugestiva mostrando infiltrados y/o cavitaciones de predominio en lóbulos superiores y segmento apical de lóbulos inferiores Sin embargo, cualquier lóbulo o segmento pulmonar puede estar afecto. Tan solo en algunas formas de tuberculosis primaria y, frecuentemente en infectados por el VIH con inmudepresión grave, se pueden encontrar radiografías normales.
Sin embargo, a pesar de ser una técnica muy sensible, es poco específica y no presenta ningún signo radiológico patognomónico. Así que, aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de tuberculosis y se acompañen de una situación clínica y epidemiológica favorable, nunca se debe admitir el diagnóstico de esta enfermedad sólo por el hallazgo radiológico.
La respuesta al tratamiento correcto, aunque espectacular clínicamente, es lenta desde el punto de vista radiológico, entre tres y nueve meses, pudiendo existir un incremento paradójico de las lesiones en el primer mes, sin que ello suponga un fracaso de la medicación. Por ello, a la mayoría de los enfermos basta con hacerle dos estudios radiológicos, al inicio y en el momento del alta.
Estudio microbiológico. El diagnóstico microbiológico de la tuberculosis tiene tres etapas sucesivas: 1) Baciloscopia: visualización de los bacilos tuberculosos. Los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) se visualizan mediante tinciones especiales: técnica de Ziehl-Neelsen o tinción con fluorocromos. La primera es la más utilizada; los bacilos se ven como bastoncillos rojos, muy finos, sobre un fondo azulado. 2) Aislamiento de M. tuberculosis u otras micobacterias patógenas en cultivo puro con identificación de la cepa. 3) En determinados casos se debe realizar estudio de sensibilidad “in vitro” a los fármacos antituberculosos (antibiograma).
La baciloscopia es la primera evidencia de la presencia de micobacterias en una muestra. Es el procedimiento más fácil y rápido que se puede efectuar, y aporta al clínico una confirmación preliminar del diagnóstico que justifica el inicio del tratamiento. Sin embargo, la ácido-alcohol resistencia es una propiedad común a todas las especies del género Mycobacterium y no sólo de M. tuberculosis, por lo que el diagnóstico definitivo se debe confirmar mediante el cultivo. Es importante tener en cuenta que una baciloscopia negativa no descarta tuberculosis. La sensibilidad de la baciloscopia varía ampliamente con las diferentes formas clínicas y radiológicas de la enfermedad. Así, en tuberculosis con lesiones cavitadas puede oscilar del 70-90%, pasando al 50- 70% en enfermos que sólo presentan infiltrados en la radiografía de tórax. En enfermos con nódulos pulmonares o en las distintas formas de tuberculosis extra-pulmonar la sensibilidad es siempre inferior al 50%, destacando la baja rentabilidad que se obtiene en las serositis tuberculosas (inferior al 10%). Por su parte, la especificidad oscila entre el 96-99%.
La conjunción de una radiografía sugerente de tuberculosis (técnica muy sensible) con una baciloscopia positiva (técnica muy específica) es prácticamente diagnóstica de tuberculosis, lo que no exime de hacer el cultivo de la muestra.
El hallazgo de una baciloscopia positiva tiene una especial relevancia desde el punto de vista de la Salud Pública, ya que estos enfermos son los que se consideran altamente contagiosos y los que se deben diagnosticar y tratar de forma prioritaria.
El cultivo de la muestra, además de ser la única técnica capaz de confirmar el diagnóstico, es también mucho más sensible que la baciloscopia (hasta 10 veces más), siendo su único inconveniente la lentitud del crecimiento de las micobacterias entre uno y dos meses. Este inconveniente ha sido parcialmente solucionado con los actuales cultivos en medio líquido, capaces de aportar un resultado positivo en un tiempo inferior a 2 semanas. En los medios sólidos, el M. tuberculosis crece de color blanquecino, agrupado en colonias que adoptan una forma como “miga de pan”. Por ello, ante una fuerte sospecha de tuberculosis (baciloscopia positiva, lesión histopatológica compatible o clínica y radiografía sugestivas) se debe iniciar el tratamiento en espera de la confirmación de los cultivos.
Todos los cultivos que evidencien crecimiento de micobacterias deben identificarse, para poder llegar al diagnóstico de certeza de cual de ellas es la que está produciendo el cuadro clínico. La realidad es que en un país como España, de cada 100 aislamientos de micobacterias, 98-99 corresponden a M. tuberculosis.
Además, en determinadas situaciones se debería realizar pruebas de susceptibilidad a fármacos anti tuberculosos. Estas pruebas de susceptibilidad se deben realizar en todos los enfermos que hayan recibido tratamientos frente a la tuberculosis previamente, los que no evolucionan bien y en aquellos enfermos que se suponen contagiados de portadores de bacilos resistentes a fármacos. Sin embargo, se debe ser muy cauteloso con la interpretación de estos resultados, pues no siempre se correlacionan con la respuesta clínica que se puede obtener al administrar los diferentes fármacos.
Por último, es destacable como en los últimos años se han incorporado las técnicas de amplificación genética al diagnóstico microbiológico de la tuberculosis. La más utilizada de estas técnicas es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Son técnicas muy sensibles y muy específicas, por lo que juegan un papel muy importante en la sospecha de tuberculosis con baciloscopia negativa.
Prueba de la tuberculina. La prueba de la tuberculina (PT) o de Mantoux pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por vacunación BCG o por infección por micobacterias ambientales.
La PT se realiza inyectando por vía intradérmica dos unidades de tuberculina PPD RT-23. Gran parte de los falsos resultados de esta prueba se deben a una mala administración. Se recomienda que sea inyectada e interpretada por personal sanitario especialmente entrenado. En individuos infectados, aunque nunca hayan estado enfermos, la tuberculina da lugar a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular de la dermis que produce una induración visible y palpable en la zona, pudiéndose acompañar de edema, eritema y, en raras ocasiones, vesiculación, necrosis y linfadenitis regional. La positividad aparece entre 2 y 12 semanas después de la infección, por lo que existe un fenómeno ventana durante ese tiempo que obliga a veces a repetirla en ocasiones. El resultado debe ser expresado en milímetros de induración y un diámetro igual o superior a 5 mm se considera positivo.
La PT no sensibiliza a los no infectados, por muchas veces que se repita. Sin embargo, un infectado tendrá la prueba positiva toda su vida, salvo en ancianos infectados en su juventud. Por lo que carece de sentido repetirla en sujetos que ya se sabe que la tienen positiva. Existe la posibilidad de falsos negativos
La PT debe limitarse a los niños con sospecha de enfermedad tuberculosis, a los convivientes íntimos de enfermos con tuberculosis y al personal sanitario para intentar detectar a los convertores recientes. Su valor para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa es muy limitado, salvo el caso de los niños no vacunados con BCG en los que se puede asumir la enfermedad si hay síntomas y radiología compatible con PT positiva, especialmente si hay evidencia de exposición a enfermo contagioso.
La práctica habitual de la PT, con fines diagnósticos, en adultos que presentan síntomas respiratorios carece de fundamento.
Anatomía Patológica. En algunas ocasiones la tuberculosis se puede diagnosticar por la existencia de granulomas caseificantes en especímenes obtenidos mediante biopsias. Sin embargo, hay que tener en cuenta que otras enfermedades pueden producir granulomas similares (sarcoidosis, otras micobacteriosis y algunas micosis) por lo que se debe cultivar la muestra para poder obtener el diagnóstico de certeza. Además, en los enfermos con SIDA es muy raro que se forme la lesión granulomatosa típica.
Posibilidades diagnósticas en la tuberculosis. Existen determinadas ocasiones en que a pesar de realizar todas las pruebas expuestas no es posible conseguir la confirmación bacteriológica del diagnóstico de tuberculosis. En estos casos, el juicio que va a avalar una conducta terapéutica se ha de fundamentar en el conjunto de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio que concurran en el enfermo. Así, para admitir un caso de tuberculosis, se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
1. Baciloscopia y/o cultivo positivo de la muestra estudiada.
2. Biopsia con granulomas y necrosis caseosa.
3. Cuadro clínico y radiología compatible en enfermos en los que los estudios previos son negativos y se excluyen otras posibilidades diagnósticas. En este supuesto, se exige la curación del enfermo con el tratamiento antituberculoso.