Medidas higiénico-ambientales. La mayoría de los asmáticos desarrollan crisis en relación con humos, olores irritantes y ambientes cargados de polvo, situaciones que actúan como desencadenantes inespecíficos de la reacción asmática. Evitar estos ambientes debe ser la norma para estos enfermos. Especial consideración hay que tener con algunos fármacos: los (3-bloqueantes deben evitarse en todos los asmáticos, la aspirina y los AINEs no selectivos de la COX-2 evitarse en los enfermos con intolerancia reconocida o que tengan poliposis nasal.
Gran relevancia tiene el control ambiental en el caso del asma extrínseca. Retirar un animal doméstico o controlar la exposición a alergenos reconocidos puede cambiar el curso de la enfermedad. La importancia de las medidas ambientales en el asma profesional resultan obvias. Sin embargo, existen alergenos como los pólenes y los ácaros que por ubicuos resultan difíciles de evitar. Los asmáticos con hipersensibilidad a pólenes deben ser cuidadosos en lo que se refiere a las salidas a espacios rurales o parques durante los periodos de floración y se describen crisis por viajar en automóvil con ventanillas abiertas durante esas épocas. Los hipersensibles a ácaros deben tener un domicilio funcional, evitando mobiliario y útiles ornamentales textiles y mullidos como cojines, alfombras, peluches etc. Al dormitorio hay que dedicar una atención especial, debe disponer del mobiliario imprescindible y debe estar sujeto a una limpieza adecuada, no excesiva. El lavado frecuente de las ropas de cama y la colocación de fundas especiales para aislar los colchones y almohadas son actuaciones mínimas. Reducir la humedad doméstica, especialmente en el dormitorio, tiene una gran importancia para controlar la proliferación de los ácaros.
Tratamiento farmacológico. No existe un tratamiento único del asma, sino diferentes fármacos antiasmáticos que se emplean aisladamente, o asociados, según la gravedad de la enfermedad. Los fármacos antiasmáticos se pueden clasificar en tres grandes grupos: broncodilatadores, antiinflamatorios y antileucotrienos.
Broncodilatadores. Existen dos grandes grupos: los??-agonistas y los anticolinérgicos.
Agonistas de los receptores??-adrenérgicos. Conocidos también como simpaticomiméticos,??-estimulantes o, de forma más habitual??-agonistas, actúan sobre los receptores adrenérgicos del músculo bronquial produciendo relajación muscular. Los primeros que se utilizaron para el tratamiento del asma fueron la epinefrina y el isoproterenol; su acción no selectiva, actuando sobre todos los receptores?? originaba un gran número de efectos secundarios, especialmente taquicardia por su actuación sobre los receptores??1 cardíacos. En la actualidad, su uso es casi inexistente tras la aparición de los agonistas??2-selectivos, con menor repercusión cardíaca y similar acción broncodilatadora. Esta nueva generación de??2-agonistas es muy amplia, sin que existan grandes diferencias cualitativas entre ellos, los más utilizados y experimentados han sido: el salbutamol y la terbutalina.
Este tipo de fármaco actúa activando a los receptores??2, constituidos por proteínas enclavadas en las membranas celulares. La activación del receptor convierte el adenosin trifosfato (ATP) en adenosin monofosfato cíclico (AMPc), lo que condiciona la relajación de las células musculares. Estos receptores no son exclusivos de las células musculares sino que también están presentes en las membranas celulares de mastocitos, basófilos, macrófagos, eosinófilos y probablemente en otras células del aparato respiratorio, afectando su estimulación a las funciones específicas de cada estirpe celular. Así, la activación de los receptores??2 de los mastocitos inhibe la liberación de mediadores (histamina, prostaglandinas y leucotrienos) y en los eosinófilos la producción de proteína catiónica. El número de receptores??2 en las membranas celulares es variable dependiendo de la transcripción genética, que se incrementa con la administración de GCE, lo que puede explicar el sinergismo existente entre ambos fármacos.
La vía de administración más idónea es la inhalatoria. Las dosis por vía inhalatoria no están del todo establecidas. Usualmente se usan dos pulsaciones, cada 6 u 8 horas, de un aerosol presurizado (conocidos con las siglas anglosajonas MDI) que administra una dosis por cada pulsación; pero esta dosis puede incrementarse de forma ostensible sin peligro, deteniendo la progresión de dosis cuando se logra un efecto satisfactorio o aparecen efectos secundarios como taquicardia, temblor distal o contracciones musculares en extremidades. En el tratamiento de urgencias de la crisis asmática se alcanzan dosis muy superiores a las convencionales. Las nuevas generaciones de ?2-agonistas de larga duración, como el salmeterol y el formoterol, mantienen la misma eficacia pero mayor vida media, permitiendo su dosificación cada doce horas. El formoterol tiene la ventaja de tener una acción mucho mas rápida. La vía oral precisa de dosis mayores para alcanzar un efecto broncodilatador similar y tiene mayores efectos secundarios, por lo que queda restringida para aquellos pacientes que se han mostrado totalmente incapaces de utilizar la vía inhalatoria; casos excepcionales con los modernos dispositivos de inhalación (cámaras espaciadoras, polvo seco para inhalar o compresores con nebulizador).
Los??2-agonistas de corta duración están indicados como tratamiento de rescate cuando los síntomas lo requieran, en el asma inducido por ejercicio y en el tratamiento de urgencias. Los??2-agonistas de larga duración pueden ser muy útiles en el asma nocturna, el asma inducido por ejercicio (especialmente en niños, por su mayor tiempo de protección) y acompañando a la terapéutica con GCE con el ánimo de reducir la dosis de esta última.
Anticolinérgicos. Desde hace muchos años se conoce el poder broncodilatador de la atropina. Sin embargo, sus efectos secundarios (sequedad de mucosas, espesamiento de secreciones, visión borrosa por midriasis y síndrome prostático) la han hecho un fármaco poco utilizado. Pero el bromuro de ipratropio, un anticolinérgico disponible exclusivamente por vía inhalatoria, sólo en raras ocasiones presenta estos inconvenientes. Su dosis no está del todo establecida y tiene el inconveniente de tener que administrase cada 4-6 horas. Se presenta en aerosol dosificador, polvo seco en forma de cápsulas para inhalar y ampollas monodosis para mascarillas de nebulización. En los últimos años se ha comercializado el tiotropio, un anticolinérgico de larga duración, en polvo seco para inhalar, que se administra cada 24 horas.
Los anticolinérgicos ocupan una tercera línea en el tratamiento del asma. Pueden asociarse a los GCE y??2-agonistas de larga duración cuando estos sean insuficientes para controlar la enfermedad. Parecen tener más eficacia en la obstrucción de la vía aérea de la EPOC y en niños de muy corta edad.
Metilxantinas. La teofilina por vía oral o la aminofilina intravenosa tienen su acción broncodilatadora por una vía diferente a la de los??-agonistas. Aunque su mecanismo de actuación no se conoce del todo, su acción antiasmática parece ejercerla por inhibición de los isoenzimas de la fosfodiesterasa. Ha sido un fármaco muy utilizado en nuestro país, aunque en los últimos años su prescripción va en franco descenso por cuatro motivos: la dificultad para establecer la dosis correcta, su toxicidad, las múltiples interacciones que tiene con otros fármacos y con diferentes situaciones clínicas y la gran frecuencia con que los enfermos presentan intolerancia (especialmente cefaleas, náuseas e insomnio). La dosificación ideal es aquella que mantiene niveles plasmáticos del fármaco entre 8 y 15??g/ml. Su administración puede ser oral o parenteral. Sólo con la presencia de comprimidos de acción sostenida se ha podido dosificar con relativa facilidad, aconsejándose en adultos sin comorbilidades una dosis de 300 mg cada doce horas como dosis de mantenimiento. En enfermos con comorbilidades conviene ajustar la dosis teniendo en cuenta el nivel plasmático del fármaco. La teofilina no ha sido superior al placebo en estudios llevados a cabo con enfermos asmáticos en servicios de urgencias u hospitalizados y tratados con??2-agonistas y GCE sistémicos, por lo que parece un fármaco superfluo en el contexto hospitalario.
Antiinflamatorios. Existen dos grandes grupos: GCE y cromonas.
Glucocorticoesteroides. Son fármacos de extraordinaria utilidad en el asma. Se utilizan habitualmente por vía oral o intravenosa en los periodos de agudización y por vía inhalatoria como terapéutica de mantenimiento. Actúan como antiinflamatorios. Sus acciones son múltiples en el proceso asmático: inhiben la transcripción genética de muchas citocinas implicadas en los fenómenos inflamatorios del asma. Además, inhiben la acción de la fosfolipasa A2 (evitando la liberación de mediadores procedentes de la membrana celular), reduce la supervivencia de los eosinófilos estimulando su apoptosis, reduce el número de mastocitos en la vía aérea e incrementa la transcripción genética de los receptores??2 celulares.
En el tratamiento de la crisis aguda de asma se suele emplear por vía intravenosa a dosis variables que oscilan entre 40 y 60 mg de metilprednisolona, o su equivalente, cada 6 horas mientras el enfermo se encuentre con obstrucción grave. Posteriormente se puede iniciar tratamiento oral a dosis de 20 a 40 mg de prednisona, a ser posible, en dosis única matutina con lo que existe una menor supresión suprarrenal. La vía inhalatoria no es adecuada en el tratamiento de la crisis asmática.
La aparición de los GCE inhalados ha supuesto un gran avance en el manejo de los enfermos con asma, siendo efectivos en épocas de estabilidad con pauta de 12 horas y, en enfermos leves, cada 24 horas. Los GCE inhalados más utilizados son: el dipropionato de beclometasona, la budesonida y el propionato de fluticasona. Todos se presentan en aerosoles presurizados, la beclometasona con dosis de 50 y 250??g, la budesonida con dosis de 50 y 200??g y la fluticasona con dosis de 50, 100 y 250??g por pulsación. La budesonida y fluticasona también se presentan en polvo seco para inhalar con dosis de 200 y 400??g la primera y 100, 250 y 500??g la segunda. La mayoría de los enfermos se controlan con dosis diarias inferiores a 1.000??g, repartidas cada 12 horas. Dosificaciones de hasta 2.000??g minimizan los efectos secundarios clásicos de los GCE. El pequeño riesgo que podría suponer esta dosis siempre sería mucho menor que los derivados de un asma grave sin control. Sus efectos secundarios son escasos, banales y de fácil control, limitándose a candidiasis orofaringeas y cuadros de afonía.
Estudios con embarazadas han demostrado la inocuidad de la budesonida durante la gestación.
Antileucotrienos. Es el grupo terapéutico más reciente en el tratamiento del asma. Dentro del grupo existen dos tipos de fármacos: los que actúan por inhibición enzimática impidiendo la formación de leucotrienos (zileuton) y los que bloquean los receptores celulares de los leucotrienos (montelukast, zafirlukast y pranlukast). El montelukast y el zafirlukast son los más utilizados. El primero se utiliza en una dosis diaria de 10 mg en adultos y 4 o 5 mg en niños y el segundo, en adultos, 20 mg cada 12 horas.
En la actualidad, existe investigación clínica suficiente como para avalar que estos fármacos disminuyen la respuesta temprana y tardía de asmáticos sometidos a pruebas de provocación con alergenos, disminuyen o inhiben por completo el asma inducido por ejercicio en niños así como el asma inducido por aspirina, disminuyen las exacerbaciones del asma y permiten reducir la dosis de GCE inhalados. Parece que su mejor indicación es el asma inducido por el ejercicio, especialmente en niños, y el asma inducido por aspirina.
Cromoglicato de sodio y Nedocromilo sódico. Son dos fármacos de la familia de las cromonas. El cromoglicato tuvo amplio uso antes de la aparición de los GCE inhalados. En la actualidad casi no se utilizan.
Nuevas terapéuticas. El bloqueo de la IgE, en el asma relacionado a atopia, con una anti-IgE murina humanizada (Omalizumab) ha tenido éxito en ensayos clínicos recientes. Su principal indicación estará en el asma grave persistente que no se controla con el tratamiento convencional; en este grupo de enfermos ha demostrado que mejora el control de la enfermedad, disminuye las exacerbaciones, las visitas a urgencias y las consultas médicas no programadas. Por otra parte, los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (cilomilast y roflumilast), aún en fase experimental, han mostrado un considerable poder antiinflamatorio con disminución de la respuesta eosinofílica y la hiperrespuesta bronquial en animales de laboratorio, existiendo ya ensayos clínicos avanzados en humanos.