Primoinfección
Tras el contacto con el VIH se produce un período de ventana de 4-12 semanas, que corresponde a la fase de primoinfección y durante el cual se pone en marcha la respuesta inmune específica. Durante este periodo no es posible detectar la presencia de anticuerpos específicos frente al VIH a pesar de existir niveles de viremia muy elevados. Sin embargo, al final de este período «ventana» es posible detectar actividad citotóxica CD8 frente al VIH. Esto sugiere que la respuesta celular es más precoz e importante en el control inicial de la replicación viral que la síntesis de anticuerpos. Sin embargo, probablemente ambos brazos de la inmunidad -humoral y celular- son importantes en el control de la replicación viral tras la primoinfección. Este control es el resultado del equilibrio entre dos factores: la virulencia de las cepas infectantes y la intensidad de la respuesta antiviral generada por el huésped. La resultante de estos dosfactores se refleja en la carga viral basal del paciente tras la primoinfección, que representa un dato de enorme valor pronóstico en la evolución de la infección ya que indica el equilibrio alcanzado en un sujeto determinado entre el virus y su sistema inmune. En cualquier caso, esta respuesta antiviral es incapaz de erradicar el virus que ya se ha acantonado en las primeras horas de la infección en el organismo y se limita a contener -aunque sea en una proporción importante- la replicación viral. Se establece así una infección crónica persistente en el sujeto infectado.
Fase crónica de la infección
En la fase crónica de la enfermedad se mantienen durante años respuestas celulares y humorales intensas frente al VIH. Esta falta de atenuación de la respuesta refleja, por una parte, la intensidad y la cronicidad de la replicación viral que sigue estimulando persistentemente el sistema inmune, y por otra la capacidad de éste para controlar durante largos períodos la replicación masiva que se produce a lo largo de toda la enfermedad. Sin embargo, la destrucción de los linfocitos CD4 se producen de forma constante y a medio plazo originarán una incapacidad progresiva del sistema inmune para contener la replicación viral.
Estadío avanzado de la enfermedad
Los estadios finales de la enfermedad se caracterizan clínicamente por la aparición de infecciones oportunistas, desde el punto de vista inmunológico por la caída del número de linfocitos CD4 y virológicamente por la elevación de la carga viral. En esta etapa se observa un deterioro de la respuesta humoral y celular frente al VIH: disminuyen los niveles de anticuerpos, decrece la tasa de anticuerpos neutralizantes, la actividad citotóxica y el número de linfocitos CD8. Probablemente este deterioro refleja la destrucción masiva del sistema inmune por una replicación viral acelerada. No hay que olvidar que el sistema inmune se activa de forma coordinada entre sus distintos elementos y que en la generación de la respuesta inmune específica los linfocitos CD4 ocupan un lugar central. Es, por tanto, previsible que la destrucción de los CD4 origine un deterioro funcional de otras subpoblaciones celulares.
A medida que la infección progresa la destrucción del sistema inmune tiene como consecuencia un aumento en la replicación viral. Esta replicación acelerada permite una mayor generación de virus mutantes con lo que la posibilidad de evasión viral y la generación de variantes más agresivas aumenta. La elevación de la carga viral y la rápida caída en la cifra de linfocitos CD4 son los marcadores de una replicación «salvaje» del virus en ausencia de mecanismos de control inmunológico. Este deterioro de la respuesta inmune será la causa de que aparezcan infecciones por gérmenes denominados «oportunistas», es decir que en situaciones normales no producen enfermedad porque el sistema inmunológico es capaz de controlarlos. Las infecciones oportunistas son la causa de muerte más importante de muerte en los pacientes seropositivos y aparecen cuando el número de linfocitos CD4 disminuye muy severamente (por debajo de 100-200 células/ microlitro cuando lo normal son alrededor de 800-1000 CD4 por microlitro).
En resumen, el estudio de la respuesta inmune frente al VIH presenta un balance paradójico. Por una parte observamos que se produce una respuesta eficaz, incluso muy eficaz, ya que la carga viral tras el periodo de primoinfección disminuye en casi todos los pacientes en más de un 90%. Sin embargo, esta respuesta inmunitaria es incapaz de controlar completamente la infección y existe un reservorio de células infectadas que persiste durante años a pesar de la intensa respuesta antiviral. La impresión global no es que la respuesta inmune frente al VIH sea incompleta, sino que llega «un minuto tarde» al terreno de batalla.
Este mensaje tiene una lectura negativa: una vez que el virus se ha «refugiado» en los reservorios linfoides, la erradicación – es decirla curación- será imposible y a lo largo de los años se generarán variantes virales más agresivas que acabarán destruyendo el sistema inmunológico. El mensaje positivo es que si mediante estrategias de vacunación logramos inducir una respuesta específica frente al VIH, en caso de producirse la infección quizás el sistema inmune no llegue tarde y será capaz de impedir que el VIH establezca una infección crónica