La psicoterapia de apoyo es útil en todas la depresiones, tanto para explicar el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamiento de la enfermedad por parte de la familia; en general, se debe insistir en el carácter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperación, evitando la toma de decisiones importantes y destacando los progresos según se vayan produciendo.
De las distintas formas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psicoterapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces; casi siempre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre todo si existen síntomas endógenos/melancólicos. No parece que en la actualidad exista una indicación clara para las terapias psicoanalíticas en el tratamiento de la depresión mayor. En las formas distímico /neuróticas la eficacia de las psicoterapias está menos estudiada; casi siempre se utilizan en combinación con un tratamiento farmacológico, con una respuesta muy irregular.
Uso clínico
Episodio depresivo. A la hora de elegir un antidepresivo se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta a antidepresivos en episodios previos y el perfil de efectos secundarios en función de la presencia de otras enfermedades en el paciente. La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4-6 semanas mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibición psicomotora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio aumenta al inicio del tratamiento (el paciente continúa deprimido, pero ya no está inhibido); afortunadamente este fenómeno es poco frecuente.
Con los antidepresivos tricíclicos o los IMAOs pueden tardarse varios días en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/día) para evitar efectos indeseables; con los ISRS se puede empezar con la dosis completa y administrarla en una sola toma diaria al tener muchos menos efectos secundarios; con estos fármacos es mucho más raro tener que subir la dosis. Si se consigue una respuesta completa, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 6 meses más en la misma dosis en la que se consiga la curación. Para decir que una depresión es resistente, hay que realizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos de acción diferente en dosis eficaces y durante el tiempo correcto. Cuando se decide cambiar de antidepresivos, hay que recordar que los IMAOs exigen un período de lavado, tanto cuando se trata de usarlos como de retirarlos. Una vez definida la resistencia, existen diferentes opciones: –
- Potenciación del antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, anfetaminas).
- Combinación de antidepresivos (nunca asociar IMAOs con ISRS, porque pueden provocar un síndrome serotoninérgico).
La presencia de determinados síntomas o características puede modificar la elección del antidepresivo:
- Si hay síntomas atípicos: están indicados los IMAOs de primera elección.
- Si hay un patrón estacional invernal: se puede optar por la fototerapia asociada o no con antidepresivos.
- Si es una depresión con síntomas endógenos/melancólicos: el TEC puede utilizarse en lugar de los antidepresivos (hay quien prefiere usar antidepresivos tricíclicos en lugar de ISRS en estos pacientes).
- Si existen síntomas psicóticos: es necesario combinar antidepresivos con antipsicóticos. La TEC puede alcanzar una eficacia superior a la combinación de antidepresivos y antipsicóticos. El antidepresivo tricíclico amoxapina tiene además efectos antipsicóticos por el efecto antidopaminérgico de uno de sus metabolitos.
- Si la depresión pertenece a un trastorno bipolar: existe el riesgo de inducir una fase maníaca o hipomaníaca con el tratamiento antidepresivo (los tricíclicos causan viraje con más frecuencia que otros antidepresivos); los cuadros depresivos de intensidad leve pueden responder a aumentos del estabilizador, pero si son graves, será necesario usar antidepresivos o TEC.
Importante
- Nunca asociar un IMAO con un ISRS, ni con anfetaminas, ni dos IMAOs entre sí.
- Prevención de recaídas. En algunos casos debe plantearse un tratamiento de mantenimiento indefinido, principalmente en función del número de recaídas (más de tres episodios) o de las gravedad de las mismas (intentos de suicidio). En estos casos se tratará de lograr la dosis mínima eficaz que favorezca el cumplimiento del tratamiento, minimizando los efectos secundarios.
- Distimia. Todos los antidepresivos parecen igualmente eficaces, pero indiscutiblemente los ISRS son mucho más cómodos, sobre todo a la hora de mantener el tratamiento durante años. Además, suele indicarse un tratamiento psicológico para tratar de mejorar la respuesta antidepresiva.