Atresia esofágica y reflujo gastroesofágico
Es frecuente el RGE después de la reparación de malformaciones con atresia esofágica. Es difÃcil estaÂblecer la frecuencia con exactitud, pero hay reflujo sigÂnificativo por lo menos en 50% de estos lactantes. En casos de atresia esofágica aislada (sin fÃstula traÂqueoesofágica ), la incidencia de RGE después de la reparación primaria fue del 100% en una serie de nueve lactantes.
Muchos asumieron que la causa del RGE era secunÂdaria a la reparación misma de la atresia esofágica. La tensión sobre la anastomosis con desplazamiento suÂperior del segmento esofágico inferior puede acortar el esófago intraabdominal y ampliar el ángulo de His. La disección de la FTE y el segmento inferior del esófago puede dañar la inervación vagal, mismo efecto que puede tener la cicatrización posterior a la disección. De hecho, un estudio de 25 de estos niños reveló que la tensión excesiva en la anastomosis fue el único facÂtor estudiado que se relacionó con el incremento de la incidencia de RGE. Sin embargo, casi todos los inÂvestigadores creen que la causa es un defecto primario, tal vez congénito, de la función motora del esófago disÂta1.En estos casos se observan motilidad esofágica anormal, falta de peristalsis y contracciones sin proÂgreso, con amplitud baja y desorganizadas.
El seguimiento a largo plazo de 22 adolescentes o adultos jóvenes sometidos a reparación de atresia esoÂfágica y FTE distal durante el periodo neonatal examiÂnó algunos de estos problemas. La técnica que se empleó fue una combinación de manometrÃa esofágica durante 24 horas y vigilancia del pH en forma ambulaÂtoria. La mitad presentó un patrón de episodios nocÂturnos prolongados de reflujo con limpieza muy lenta. Todos tuvieron una disminución notoria de la contracÂtilidad esofágica, actividad propulsora desorganizada y ausencia de capacidad para limpiar el ácido. La proÂpulsión de los lÃquidos y sólidos ingeridos se realizaba sobre todo por gravedad. Se observó RGE en más de la mitad de estos sujetos, por lo que resulta claro que el reflujo observado en las primeras etapas de la vida de estos niños persiste de manera indefinida.
Las manifestaciones clÃnicas del reflujo son similaÂres a las de niños por lo demás sanos pero con RGE. Son frecuentes los sÃntomas respiratorios, como la neuÂmonÃa recurrente, y es posible que haya episodios de apnea o cianosis que ponen en riesgo la vida, falta de desarrollo por vómito recurrente, disfagia y esofagitis es un problema frecuente. La anastomosis esofágica puede estar bajo tensión y muchas veces se desarrolla un estrechamiento que no mejora con dilaÂtación, tal vez por el reflujo frecuente de ácido. La esoÂfagitis es muy común.
El tratamiento médico convencional es efectivo en casi la mitad de los niños (fig. 28-4A y B). Este incluye posición vertical, espesamiento del alimento, bloqueaÂdores HZ y agentes procinéticos, como la cisaprida. A causa de la disfagia, es probable que se requiera aliÂmentación complementaria por gastrostomÃa. La alimenÂtación por infusión con gastrostomÃa tal vez sea más efectiva que los bolos porque induce menos vómito. Hasta la fecha, no hay informes del uso de omeprazol como tratamiento de estos lactantes, pero es seguro que se ha intentado y puede ser útil porque son habituales la esofagitis y los estrechamientos continuos.
Cuando el tratamiento médico no es efectivo y perÂsisten las complicaciones, como la falta de desarrollo, crisis apneicas, neumonÃa recurrente o estrechamiento de la anastomosis, es necesaria alguna forma de proceÂdimiento quirúrgico. Muchos informes documentan resultados excelentes. Se publicó el informe de 15 lacÂtantes con estrechamientos ajustados en la anastomoÂsis que no respondieron a las dilataciones repetidas. Se consideró que los episodios frecuentes de reflujo eran la causa y todos se trataron con una operación para corregirlo. En todos se curaron las estenosis. Otro grupo de niños mostró un alivio excelente, aunque menos espectacular, del estrechamiento, vómito, neuÂmonÃa o disfagia.En los nueve se realizó fundupliÂcación de Nissen sin complicaciones mayores y con alivio de los sÃntomas de reflujo en todos ellos. Los problemas respiratorios disminuyeron notablemente y los estrechamientos pudieron tratarse con éxito.
No obstante, el tratamiento quirúrgico del reflujo en este grupo de niños no siempre es exitoso. Se ha notifiÂcado una experiencia angustiosa con las fundupliÂcaciones empleadas en 14 niños con RGE después de reparación de atresia esofágica y FTE.. Luego de la funduplicación, la mitad sufrió disfagia que requirió complementación por gastrostomÃa y en cinco de los siete la disfagia persistió más de un año. En el estudio de seguimiento todos conservaban la funduplicación competente, pero carecÃan de peristalsis esofágica por debajo de la anastomosis. Otro informe comunicó proÂblemas similares con la funduplicación de Nissen en estas circunstancias. Sólo ocho de los 21 pacientes tuvieron una evolución posoperatoria sin complicacioÂnes. Ocho presentaron disfagia prolongada, en siete se produjo interrupción de la envoltura con reflujo recuÂrrente y tres murieron por complicaciones posoperatoÂrias. Los investigadores consideraron que la disfagia era secundaria a la incapacidad del esófago distal con motilidad defectuosa para vencer el aumento de la resistencia de la funduplicación.
En otro informe, los que parecÃan resultados exceÂlentes a corto plazo resultaron malos a largo plazo con las funduplicaciones.A causa del reflujo se practicaÂron funduplicaciones de Nissen a 13 niños después de la reparación de atresia esofágica. Todos evolucionaÂron bien después de la operación antirreflujo y la enÂdoscopia de rutina después de tres a ocho meses mosÂtró envolturas competentes en todos. Sin embargo, más tarde recurrió el reflujo en cinco y se encontró inteÂrrupción de la envoltura. Por lo general, esto ocurrió 1.5 a 2.5 años después de la funduplicación. Un niño con envoltura intacta desarrolló una dilatación enorme en la parte inferior del esófago, tal vez por la incapaciÂdad de la peristalsis esofágica para vencer la presión de la envoltura.
En otros informes los problemas no fueron tan graÂves. Se necesitó una segunda operación en 18% de los niños con funduplicación de Nissen y en 15% de los pacientes con funduplicación de Thal después de la reparación de atresia esofágica y FTE.Por supues to que los Ãndices de segundas operaciones indican una falla, pero no siempre reflejan la incidencia de morbiÂlidad después de una operación antirreflujo.
Es evidente que no se ha escrito el último capÃtulo acerca de los niños que vencen con éxito el problema original de la atresia esofágica sólo para desarrollar RGE. Algunos de los problemas del reflujo ponen en peligro la vida o son la causa de falta de crecimiento, neumoÂnÃa recurrente y esofagitis grave con estrechamientos en la anastomosis que no mejoran con la terapéutica. Muchas veces, el tratamiento médico solo no es efectiÂvo, aunque las operaciones antirreflujo están plagadas de limitaciones importantes.
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Categoría: PediatrÃa.
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