Atresia esofágica y reflujo gastroesofágico

Es frecuente el RGE después de la reparación de malformaciones con atresia esofágica. Es difícil esta­blecer la frecuencia con exactitud, pero hay reflujo sig­nificativo por lo menos en 50% de estos lactantes. En casos de atresia esofágica aislada (sin fístula tra­queoesofágica ), la incidencia de RGE después de la reparación primaria fue del 100% en una serie de nueve lactantes.

Muchos asumieron que la causa del RGE era secun­daria a la reparación misma de la atresia esofágica. La tensión sobre la anastomosis con desplazamiento su­perior del segmento esofágico inferior puede acortar el esófago intraabdominal y ampliar el ángulo de His. La disección de la FTE y el segmento inferior del esófago puede dañar la inervación vagal, mismo efecto que puede tener la cicatrización posterior a la disección. De hecho, un estudio de 25 de estos niños reveló que la tensión excesiva en la anastomosis fue el único fac­tor estudiado que se relacionó con el incremento de la incidencia de RGE. Sin embargo, casi todos los in­vestigadores creen que la causa es un defecto primario, tal vez congénito, de la función motora del esófago dis­ta1.En estos casos se observan motilidad esofágica anormal, falta de peristalsis y contracciones sin pro­greso, con amplitud baja y desorganizadas.

El seguimiento a largo plazo de 22 adolescentes o adultos jóvenes sometidos a reparación de atresia eso­fágica y FTE distal durante el periodo neonatal exami­nó algunos de estos problemas. La técnica que se empleó fue una combinación de manometría esofágica durante 24 horas y vigilancia del pH en forma ambula­toria. La mitad presentó un patrón de episodios noc­turnos prolongados de reflujo con limpieza muy lenta. Todos tuvieron una disminución notoria de la contrac­tilidad esofágica, actividad propulsora desorganizada y ausencia de capacidad para limpiar el ácido. La pro­pulsión de los líquidos y sólidos ingeridos se realizaba sobre todo por gravedad. Se observó RGE en más de la mitad de estos sujetos, por lo que resulta claro que el reflujo observado en las primeras etapas de la vida de estos niños persiste de manera indefinida.

Las manifestaciones clínicas del reflujo son simila­res a las de niños por lo demás sanos pero con RGE. Son frecuentes los síntomas respiratorios, como la neu­monía recurrente, y es posible que haya episodios de apnea o cianosis que ponen en riesgo la vida, falta de desarrollo por vómito recurrente, disfagia y esofagitis es un problema frecuente. La anastomosis esofágica puede estar bajo tensión y muchas veces se desarrolla un estrechamiento que no mejora con dila­tación, tal vez por el reflujo frecuente de ácido. La eso­fagitis es muy común.

El tratamiento médico convencional es efectivo en casi la mitad de los niños (fig. 28-4A y B). Este incluye posición vertical, espesamiento del alimento, bloquea­dores HZ y agentes procinéticos, como la cisaprida. A causa de la disfagia, es probable que se requiera ali­mentación complementaria por gastrostomía. La alimen­tación por infusión con gastrostomía tal vez sea más efectiva que los bolos porque induce menos vómito. Hasta la fecha, no hay informes del uso de omeprazol como tratamiento de estos lactantes, pero es seguro que se ha intentado y puede ser útil porque son habituales la esofagitis y los estrechamientos continuos.

Cuando el tratamiento médico no es efectivo y per­sisten las complicaciones, como la falta de desarrollo, crisis apneicas, neumonía recurrente o estrechamiento de la anastomosis, es necesaria alguna forma de proce­dimiento quirúrgico. Muchos informes documentan resultados excelentes. Se publicó el informe de 15 lac­tantes con estrechamientos ajustados en la anastomo­sis que no respondieron a las dilataciones repetidas. Se consideró que los episodios frecuentes de reflujo eran la causa y todos se trataron con una operación para corregirlo. En todos se curaron las estenosis. Otro grupo de niños mostró un alivio excelente, aunque menos espectacular, del estrechamiento, vómito, neu­monía o disfagia.En los nueve se realizó fundupli­cación de Nissen sin complicaciones mayores y con alivio de los síntomas de reflujo en todos ellos. Los problemas respiratorios disminuyeron notablemente y los estrechamientos pudieron tratarse con éxito.

No obstante, el tratamiento quirúrgico del reflujo en este grupo de niños no siempre es exitoso. Se ha notifi­cado una experiencia angustiosa con las fundupli­caciones empleadas en 14 niños con RGE después de reparación de atresia esofágica y FTE.. Luego de la funduplicación, la mitad sufrió disfagia que requirió complementación por gastrostomía y en cinco de los siete la disfagia persistió más de un año. En el estudio de seguimiento todos conservaban la funduplicación competente, pero carecían de peristalsis esofágica por debajo de la anastomosis. Otro informe comunicó pro­blemas similares con la funduplicación de Nissen en estas circunstancias. Sólo ocho de los 21 pacientes tuvieron una evolución posoperatoria sin complicacio­nes. Ocho presentaron disfagia prolongada, en siete se produjo interrupción de la envoltura con reflujo recu­rrente y tres murieron por complicaciones posoperato­rias. Los investigadores consideraron que la disfagia era secundaria a la incapacidad del esófago distal con motilidad defectuosa para vencer el aumento de la resistencia de la funduplicación.

En otro informe, los que parecían resultados exce­lentes a corto plazo resultaron malos a largo plazo con las funduplicaciones.A causa del reflujo se practica­ron funduplicaciones de Nissen a 13 niños después de la reparación de atresia esofágica. Todos evoluciona­ron bien después de la operación antirreflujo y la en­doscopia de rutina después de tres a ocho meses mos­tró envolturas competentes en todos. Sin embargo, más tarde recurrió el reflujo en cinco y se encontró inte­rrupción de la envoltura. Por lo general, esto ocurrió 1.5 a 2.5 años después de la funduplicación. Un niño con envoltura intacta desarrolló una dilatación enorme en la parte inferior del esófago, tal vez por la incapaci­dad de la peristalsis esofágica para vencer la presión de la envoltura.

En otros informes los problemas no fueron tan gra­ves. Se necesitó una segunda operación en 18% de los niños con funduplicación de Nissen y en 15% de los pacientes con funduplicación de Thal después de la reparación de atresia esofágica y FTE.Por supues­ to que los índices de segundas operaciones indican una falla, pero no siempre reflejan la incidencia de morbi­lidad después de una operación antirreflujo.

Es evidente que no se ha escrito el último capítulo acerca de los niños que vencen con éxito el problema original de la atresia esofágica sólo para desarrollar RGE. Algunos de los problemas del reflujo ponen en peligro la vida o son la causa de falta de crecimiento, neumo­nía recurrente y esofagitis grave con estrechamientos en la anastomosis que no mejoran con la terapéutica. Muchas veces, el tratamiento médico solo no es efecti­vo, aunque las operaciones antirreflujo están plagadas de limitaciones importantes.

Categoría: Pediatría.