Clasificación y diagnóstico de la criptorquidia

 Clasificación

La diversidad de la nomenclatura de la criptorqui­dia suscitó cierta ambigüedad en la bibliografía y difi­cultades para comparar los resultados terapéuticos. El sistema de clasificación más claro divide la criptorqui­dia en grupos palpable y no palpable.27 Un testículo no descendido verdadero detuvo su descenso en algún punto a lo largo del trayecto normal. El testículo no descendido ectópico salió del trayecto de descenso nor­mal y puede encontrarse en la región inguinal, peri­neo, conducto femoral, área púbica próxima al pene e incluso el hemiescroto contralateral. Un testículo no descendido yatrógeno es un testículo que ya había des­cendido y quedó atrapado en el tejido cicatrizal cefáli­co al escroto después de una operación inguinal. Un testículo retráctil es aquel que descendió en forma nor­mal y se retrae en forma intermitente dentro del con­ducto inguinal a consecuencia de la contracción del músculo cremáster.

Los testículos no palpables incluyen los intraabdomi­nales y se dividen en variantes con anillo cerrado y anillo abierto, según sea el estado del anillo inguinal interno. También es posible que un testículo no palpa­ble no exista o se desvanezca a causa de torsión intra­uterina o perinatal. Este trastorno también se conoce como monorquia, o anorquia, si hay ausencia de am­bos testículos. La biopsia del tejido en los vasos gona­dales con extremo ciego puede revelar hemosiderina y calcificación.

Diagnóstico

El interrogatorio y la exploración física cuidadosos deben permitir la diferenciación entre un testículo retráctil y la criptorquidia baja (o «deslizante»). Puesto que el reflejo cremastérico es débil o no existe durante los primeros tres meses de edad, se ha sugerido el diag­nóstico de testículo retráctil cuando un niño con regis­tro de descenso testicular normal al momento de nacer se valora luego por sospecha de criptorquidia.

El diagnóstico y la localización de la criptorquidia se determinan mediante una exploración física minu­ciosa y suave en una habitación tibia. El paciente debe explorarse en posición supina y también mientras per­manece sentado con las piernas abiertas. El escroto se examina para identificar hipoplasia y cualquiera de los testículos. En casos de monorquia, el testículo solitario tal vez muestre hipertrofia. La primera maniobra para localizar el testículo consiste en recorrer con los dedos el conducto inguinal desde el anillo interno hacia el escroto. Un gel lubricante ayuda a disminuir la fric­ción. La exploración del niño mientras está sentado o en cuclillas ayuda a identificar el testículo. La presión suave sobre el abdomen sirve para empujar el testículo hacia el conducto inguinal.

En la exploración física, tanto el testículo retráctil como el criptorquídico bajo pueden manipularse para llegar al escroto. El testículo retráctil debe permanecer en el escroto durante cierto tiempo sin ejercer tracción, mientras que el criptorquídico bajo no permanece en el escroto. En caso del testículo retráctil, el hemiscroto ipsolateral está bien desarrollado, en tanto que en las otras formas de criptorquidia hay subdesarrollo de la mitad afectada del escroto. Si hay duda acerca del diag­nóstico de criptorquidia baja contra el testículo retráctil, las inyecciones de hCG ayudan a distinguirlos.» Como respuesta a una dosis total de 10 000 UI de hCG por vía intramuscular durante un periodo de una a tres sema­nas, el testículo retráctil desciende, pero no mejora la criptorquidia.

Si ninguno de los testículos se puede palpar es pre­ciso diferenciar entre la anorquia y la criptorquidia bi­lateral. Esto puede determinarse con la prueba de esti­mulación con hCG. Los niveles de testosterona basal, hormona’ foliculostimulante (FSH) y hormona luteini­zante (LH) se miden antes de la administración de 2 000 UI de hCG diarias durante tres días; el nivel de testos­terona se mide el sexto día. Si el nivel basal de FSH se eleva (3 desviaciones estándar sobre el prome­dio) en un niño menor de nueve años, es probable que haya anorquia y no se recomienda una evaluación adi­cional. Si los niveles basales de LH y FSH son norma­les y la estimulación con hCG produce un incremento adecuado de la testosterona, es probable que haya teji­do testicular y el paciente debe someterse a explora­ción. Sin embargo, si el nivel de testosterona no au­menta como respuesta a la hCG aún es posible que haya tejido testicular y debe considerarse la explora­ción. La prueba de estimulación con hCG no indica la presencia de uno o ambos testículos o de remanentes testiculares funcionales.

Es raro que las imágenes radiográficas ayuden a lo­calizar un testículo criptorquídico. Múltiples estudios han demostrado que el cirujano experimentado tiene mayor sensibilidad para localizar un testículo criptor­quídico que la ultrasonografía, la tomografía computa­dorizada (TC) o la imagen por resonancia magnética (IRM). De las opciones anteriores, se prefiere la IRM.En caso del testículo que no puede palparse en la clínica, la laparoscopia tiene una sensibilidad del 95% para localizar un testículo o demostrar su ausen­cia.31’33-35

 Fecundidad

Los investigadores ya demostraron que un testículo criptorquídico y, en menor grado, la gónada contrala­teral tienen características histológicas anormales; esto se comprobó mediante biopsia testicular al momento de la orquiopexia.La amortiguación del brote nor­mal de testosterona a los 60 a 90 días puede provo­car falta de proliferación de las células de Leydig y retraso de la transformación de gonocitos en esper­matogonias oscuras adultas. Los cambios histopatoló­gicos incluyen un descenso de la proporción de esper­matogonias por túbulo y atrofia de las células de Leydig. Desde el punto de vista clínico, los individuos con antecedente de criptorquidia tienen resultados inferio­res a lo normal en el análisis seminal. A pesar de estas anormalidades, el índice de paternidad de los varo­nes con antecedente de criptorquidia unilateral es equi­valente al de la población norma1.Sin embargo, la criptorquidia bilateral reduce considerablemente la fecundidad y los índices de paternidad se aproxi­man al 50%, incluso cuando el problema se corrigió pronto.

Riesgo de malignidad

Se estima que el riesgo de desarrollar cáncer testicu­lar es 10 a 60 veces mayor en los sujetos con antece­dente de criptorquidia.Un estudio retrospectivo gran­de reciente estableció un aumento de 7.4 veces del ries­go de malignidad sobre la población normal.Un total de 15 a 20% de los tumores surge en el testículo con­tralateral que había descendido en forma normal. No se ha demostrado que la orquiopexia disminuya el ries­go, pero sí facilita la detección.La incidencia de car­cinoma in situ en los adultos que se sometieron a or­quiopexia es de 1.7%. El carcinoma in situ es una lesión premaligna, pero se desconoce la evolución na­tural de esta neoplasia diagnosticada en un niño pe­queño al momento de la orquiopexia. Se recomienda que estos individuos se sometan a biopsia testicular repetida después de la pubertad.

El riesgo de tumores malignos es más alto en los testículos que estaban en el abdomen. Los tumores malignos más frecuentes en los testículos abdominales que no se corrigen son los seminomas. Las neoplasias malignas que se originan con más frecuencia después de una orquiopexia exitosa, sin importar la localización, son los tumores no seminomatosos de células germinales.