Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva en niños

El tratamiento inicial de la hemorragia digestiva en niños sigue los mismos principios aplicados en adultos. El tratamiento inicial incluye reanima­ción con volumen, colocación de sonda nasogástrica para el diagnóstico y administración de octreótido para abatir la presión en el sistema portal, si la condición del niño no se estabiliza. La vigilancia precisa de los parámetros cardiovasculares, el gasto urinario y las mediciones frecuentes de cuentas sanguíneas requie­ren una unidad de cuidados intensivos. Si estas medi­das conservadoras no tienen éxito, es posible que se necesite taponamiento con globo mediante sonda de Sengstaken-Blakemore. Estos niños ameritan intubación endotraqueal, sedación y ventilación. La posición in­tragástrica del globo distal de la sonda Blakemore se confirma con una imagen radiográfica, el globo se in­sufla con 20 a 30 ml de volumen y se ejerce una ten­sión muy ligera sobre la sonda. Esto suele detener la hemorragia por taponamiento del lado gástrico de las varices. Una vez que se estabiliza la condición del niño, se utiliza el ultrasonido endoscópico y el doble para delinear el estado de la vena porta. El ultrasonido pue­de documentar con exactitud la trombosis portal y la cirrosis con flujo hepatófugo, además de cuantificar el flujo de entrada arterial. Se realizan pruebas de fun­ción hepática para documentar el estado funcional del hígado. Todos los individuos con trombosis de la vena porta deben evaluarse para descartar coagulopatía con determinación de proteína C, proteína S y perfil de fac­tores de coagulación.

La esclerosis endoscópica de las varices requiere sedación profunda e intubación traqueal. Los resulta­dos a corto plazo casi siempre son excelentes en manos experimentadas. Los pacientes con hemorragia aguda se inyectan nuevamente cada dos a tres días hasta que ceda la hemorragia. Los enfermos sin sangrado activo deben someterse a una nueva endoscopia a intervalos de seis semanas o hasta que las varices se obliteren. Se puede lograr casi el 100% del control de la hemorragia con este régimen. Las complicaciones menores inclu­yen ulceración esofágica superficial, derrame pleural y atelectasia. La inyección de las varices puede ocasio­nar complicaciones muy graves. Estas incluyen estre­chamiento esofágico (que puede ser difícil de tratar), perforación, parálisis de la médula espinal y trombosis venosa sistémica o síndrome de insuficiencia respira­toria del adulto por el uso de volúmenes excesivos del esclerosante.

Una alternativa de los esclerosantes para las varices esofágicas es la ligadura con bandas; esta técnica con­lleva menos complicaciones sistémicas y tiene la mis­ma efectividad para controlar la hemorragia.

Cualquier otro tratamiento después de una hemo­rragia aguda por varices depende de la fisiopatología subyacente. Es más probable que la hipertensión por­tal secundaria a la enfermedad hepática parenquima­tosa requiera trasplante de hígado. Una vez que se pre­senta la hemorragia por varices en estas personas, la evaluación para tra:3plante ya está en progreso. Por el contrario, si se confirma que el sujeto tiene buena fun­ción hepática, con obstrucción suprahepática o de la vena porta, hay otros procedimientos quirúrgicos ade­cuados. Para los pacientes con alguna causa prehepáti­ca de hipertensión portal debe considerarse la deriva­ción después del primer episodio hemorrágico y está indicado si se repite la hemorragia a pesar de la escle­roterapia. Puesto que estos enfermos tienen habi­tualmente buena función hepática, la incidencia de encefalopatía posterior a la derivación es baja.La elección del autor es una derivación mesocaval tipo H con una vena autóloga.62  La derivación espleno­renal selectiva también es una alternativa satisfacto­ria. La mayor complejidad de este procedimiento, además de las observaciones de que la mayoría de los niños ya tiene flujo hepatófugo en la vena porta al momento de la operación y pierde la selectividad de la derivación esplenorrenal con el tiempo, es un argumen­to contra el uso de esta técnica en los pacientes pediá­tricos.

Los individuos que sangran por varices en el estó­mago, intestino delgado o colon merecen una conside­ración especial. Estos vasos no son susceptibles de es­cleroterapia, por lo que es probable que requieran una intervención más temprana con derivación.

Los detalles técnicos de los procedimientos de deri­vación ya se describieron bien antes.63•77 La caracterís­tica clave de una derivación tipo H es el empleo de un injerto venoso autólogo que proporciona un conducto duradero sin la necesidad de anticoagulación prolon­gada  La mayor parte de los sujetos sale del hospital en una semana. Después de la operación, el tratamiento antiplaquetario consiste en una tableta pe­diátrica de aspirina al día (80 mg), excepto en personas con coagulopatía ya identificada, en cuyo caso está in­dicado el tratamiento específico.

Los resultados del tratamiento prolongado de los pa­cientes con trombosis venosa portal que se someten a derivación es muy gratificante. La experiencia reciente del autor con la derivación tipo H vigilada durante un mínimo de dos años y con un promedio de seis años mostró un índice de permeabilidad del 100%, sin nue­vos episodios hemorrágicos. Al comparar esta alter­nativa con los informes previos de procedimientos de derivación se obtienen resultados favorables.B0 Estos niños pueden llevar una vida normal sin riesgo de en-cefalopatía y con una mejoría notoria de la velocidad de crecimiento.B1 Desde el punto de vista del autor, el tratamiento con derivación en los pacientes pediátri­cos con trombosis venosa portal no se instituye lo sufi­ciente.

Tratamiento alternativo

La formación de cortocircuitos portales sistémicos intrahepáticos transyugulares en adultos condujo a la inevitable expansión en la población pediátrica. El autor y sus colegas creen que esta alternativa debe re­servarse para el tratamiento a corto plazo de personas con hemorragia intratable en espera de trasplante he­pático. En los adultos, el índice de trombosis es alto después de seis meses. Esta técnica no parece adecua­da cuando se requiere una derivación a largo plazo.

 Ascitis

Los niños pueden presentar ascitis grave, habitual­mente acompañada de enfermedad hepática en fase terminal e hipertensión portal. La ascitis contribuye a la dificultad respiratoria por la elevación del diafragma y a la desnutrición por la pérdida de proteínas. En oca­siones, se desarrolla ascitis quilosa como consecuencia de hipertensión portal y enfermedad hepática. El trata­miento con nutrición parenteral total prolongada y el uso de un análogo de somatostatina disminuyen el vo­lumen de líquido producido.

El tratamiento conservador inicial de la ascitis ya se ha descrito bien; consiste en restricción de sodio y agua, uso intensivo de diuréticos de asa, como la furosemi­da, y paracentesis periódica. La guía ultrasonográfica para la paracentesis redujo enormemente la incidencia de complicaciones. Sólo deben requerirse una o dos punciones. Existen informes sobre el uso de cortocir­cuitos peritoneovenosos, pero este recurso es raro en los individuos pediátricos. La mayoría de los niños con ascitis refractaria necesita trasplante de hígado y el tra­tamiento debe enfocarse en la preparación del sujeto para ese procedimiento.