La estenosis subglótica (ESG) adquirida se reconoció bien como una entidad en 1965, cuando se introdujo la intubación endotraqueal a largo plazo para el apoyo ventilatorio de recién nacidos.27 Debido a que el cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo natural en las vías respiratorias, una sonda endotraqueal muy grande o fijada de manera impropia puede erosionar la mucosa con estenosis subsecuente.
Interrogatorio y exámen físico Por lo regular, el interrogatorio señala lo «típico»: se requirió apoyo ventilatorio durante varios días o semanas; en muchas ocasiones se colocó una sonda buco-traqueal; la sonda seleccionada fue todo lo grande posible para prevenir un escape de aire; es posible que la extubación haya resultado difícil y que se requirieran varias intubaciones repetidas y tal vez esteroides para reducir el edema; después del éxito de la extubación inicial, el niño desarrolló de manera gradual un estridor y retracción progresivos de la pared anterior del tórax; el paciente no come bien por insuficiencia respiratoria y es posible que se haya practicado una traqueotomía.
El examen físico, cuando no se ha efectuado una traqueostomía, revela con mayor frecuencia cierto elemento de desnutrición además de insuficiencia respiratoria: respiración difícil, retracción y estridor. Es necesario identificar trastornos como paladar hendido, atresia coanal, retrognatia y otras anomalías craneofa-ciales. La introducción de una sonda para aspiración flexible a través de cada narina comprueba la permeabilidad nasal. Es necesario examinar el paladar para buscar una hendidura. La auscultación sobre la tráquea cervical puede revelar un movimiento restringido del aire en un nivel particular.
Valoración Radiológica
Las radiografías simples del cuello permiten con frecuencia estimar la longitud de la estenosis. La razón más importante para la valoración radiológica de las vías respiratorias es descartar una estenosis traqueal concurrente, anillos traqueales completos en un segmento largo y compresión vascular de las vías respiratorias.
Valoración endoscópica
En todos los pacientes en que se sospecha alguna anormalidad de las vías respiratorias debe practicarse una nasofaringoscopia fibróptica flexible con el sujeto despierto. El examen se inicia en la cavidad nasal anterior para descartar una estenosis de la abertura piriforme y sigue en sentido posterior para eliminar una estenosis o atresia de las coanas. La observación hipofaríngea hace posible valorar el tono hipofaríngeo. Pueden estimarse la epiglotis y los cartílagos aritenoideos para edema o eritema consistentes con RGE. Es posible observar laringomalacia. La valoración precisa de la movilidad de los pliegues vocales sólo puede llevarse a cabo con un endoscopio flexible con el niño completamente despierto.
La endoscopia rígida es aún la clave para el diagnóstico de ESG y otra afección traqueal. Es esencial y necesario utilizar telescopios, broncoscopios y sondas endotraqueales de tamaño apropiado.
Un recién nacido de término con un anillo cricoides menor de 4 mm de diámetro tiene ESG. Debe ser posible intubar a un lactante de término con una sonda endotraqueal de 3 mm (diámetro interno) y tener aún cierto escape de aire alrededor de la sonda a una presión menor de 30 cmH2O.
Se calibra la estenosis con una sonda endotraqueal para formular un plan operatorio y valorar la respuesta al tratamiento. Una sonda endotraqueal que permite un escape a una presión menor de 30 cmH2O se considera de tamaño apropiado. En la figura 21-4 se muestra el sistema de gradación de una ESG.
Una vez que se identifica la estenosis, es necesario medir su longitud desde su extensión superior a la inferior. Se cuantifica la distancia desde la superficie inferior de las cuerdas vocales verdaderas hasta la parte más superior de la estenosis, al igual que la distancia desde la superficie más inferior de la estenosis hasta la sonda de traqueostomía (si existe).
Hay que observar las características de la estenosis, como una forma elíptica, entrepaños laterales prominentes, predominancia anterior o posterior y colapso supraosteomal. La presencia de anomalías inflamatorias o de tejido de granulación indica que la cicatriz no está madura y que la intervención quirúrgica puede tener menos éxito. Es necesario valorar cuidadosamente la tráquea y los bronquios para pruebas de malacia, compresión u otras anormalidades que pueden afectar el resultado final de la reconstrucción laringotraqueal