Pronóstico y Atención post operaria de disfunción intestinal en lactantes

La longitud normal del intestino delgado en los re­cién nacidos de término se aproxima a 250 cm y en los lactantes prematuros es de 160 a 240 cm.104 Las estima­ciones previas, según las cuales se necesitaba una lon­gitud intestinal de 100 cm o más para sostener la inges­tión oral y la supervivencia, ya no son aplicables luego del advenimiento de la nutrición parenteral total, die­tas enterales especiales y tratamiento farmacológico del síndrome de intestino corto.104 Sin embargo, la conser­vación de la mayor longitud intestinal posible, a riesgo de crear una anastomosis con mal funcionamiento, tie­ne poco mérito. En una serie se eliminó un pro­medio de 15 cm (DE, 13.4) de intestino proximal y 5 cm (DE, 6.5) del distal a la atresia, con un promedio de 101 cm (DE, 57) de intestino funcional restante.1

Si no es posible llevar a cabo la resección proximal, está indicada la reducción o plicatura del intestino tan proximales como la segunda porción del duo­deno, si fuera necesario, se realiza mediante la resec­ción de una tira antimesentérica del intestino proximal dilatado con sutura o cierre con grapas para asegurar una luz de tamaño adecuado. La reducción puede efectuarse en forma segura en una longitud de 35 cm. El intestino reducido puede someterse a anastomosis primaria con el intestino distal o exteriorizarse como un estoma, si es preciso.

Algunos cirujanos prefieren la plicatura o plegamien­to a lo largo del borde antimesentérico porque conser­va la superficie mucosa y facilita el retorno de la función intestinal. El plegamiento también reduce el riesgo de fugas por la línea de sutura antimesentérica. Puede plegarse más de la mitad de la circunferencia intestinal dentro de la luz en un segmento largo sin ocasionar obstrucción. La rotura de la sutura del plegamiento provoca una obstrucción funcional Es menos proba­ble que el plegamiento se interrumpa si se corta una tira seromuscular antimesentérica longitudinal antes de formarlo.

Desde 1978, cuando se introdujo la reducción del diámetro intestinal, y hasta 1997, se trató a 152 lactan­tes con resección proximal y anastomosis terminoter­minal. Cuarenta (26%) se sometieron a alguna resec­ción proximal junto con resección antimesentérica y re­ducción del diámetro. Estos procedimientos se realiza­ron para conservar la longitud intestinal en pacientes con atresia tipo III(b) o para disminuir la disparidad del tamaño anatómico. La reducción también se utilizó para corregir un procedimiento fallido de plicatura inversa y como procedimiento secundario para mejorar la fun­ción en un megaduodeno no funcional con dilatación persistente. La reducción tuvo éxito en los 40 niños, aunque uno requirió una reducción proximal adicio­nal. No se identificaron fugas en las anastomosis. En siete sujetos se eliminó la seromuscular y se practicó un plegamiento por inversión; cuatro de ellos requirie­ron revisión quirúrgica por rotura de la plicatura con disfuncióri persistente. La disfunción se manifestó por vómito persistente. Los estudios con contraste revela­ron una obstrucción parcial de la anastomosis con movi­miento anterógrado defectuoso en el intestino dilatado.

La anastomosis primaria está contraindicada en ca­sos de peritonitis, vólvulo con compromiso vascular, íleo por meconio y atresia tipo III(b). A En estas cir­cunstancias, se recomienda la exteriorización de am­bos extremos. No obstante, los autores no están a favor de la maduración quirúrgica de estomas porque puede aumentar la incidencia de sepsis sistémica y el índice de mortalidad. El intestino proximal per­manece a menudo dilatado a pesar de la exterioriza­ción y las pérdidas de líquido y electrólitos pueden ser graves. Ninguno de los lactantes en la serie de los auto­res necesitó exteriorización intestinal. Se demostró que la anastomosis primaria es efectiva y no conlleva mor­talidad.

La atresia en presencia de gastrosquisis puede ser única o múltiple y se localiza en el intestino delgado o grueso. Rara vez el intestino es adecuado para la anastomosis primaria. La exteriorización es una alter­nativa si el intestino proximal se perforó o está muy poco dilatado.17’6 113 En ocasiones es extremadamente difícil identificar la atresia y la conducta más segura es reducir el intestino eviscerado sin modificar la atresia. Se realiza el cierre primario de la pared abdominal o la reducción por silo. Luego se resuelve el edema intesti­nal y ello permite la resección y anastomosis tardías y seguras 14 a 21 días más tarde.

Si bien la mejor forma de tratar las atresias aisladas tipo I es por resección primaria y anastomosis termino-terminal,’algunos casos con diafragmas múltiples han tenido buenos resultados con dilatación mediante candelillas que se pasan por toda la longitud del intes­tino delgado.

Para reducir el intestino con atresia tipo III(b) tal vez sea necesario liberar las bandas que restringen el borde libre del mesenterio distal enredado y angosto. La po­sibilidad de que se tuerzan la arteria y vena marginales únicas y precarias obliga a regresar el intestino a la cavidad abdominal con mucho cuidado. El intestino proximal dilatado debe resecarse en parte con reduc­ción de su diámetro; si la viabilidad es cuestionable, suele ser necesaria la resección del intestino distal.

Los métodos para conservación de longitud intesti­nal, como las anastomosis múltiples cuando hay mu­chas atresias, elevan la morbilidad. Una férula intraluminal con un catéter de silastic facilita la reali­zación de múltiples anastomosis y al mismo tiempo sirve como conducto para obtener evidencia radiológi­ca de la integridad de la anastomosis, permeabilidad luminal y alimentación enteral. Las atresias múlti­ples, presentes hasta en el 18% de los pacientes, son casi siempre localizadas; por lo tanto, es preferible efec­tuar la resección con una sola anastomosis.

No hay sitio para los procedimientos de alargamien­to intestinal en la operación inicial, pero al final esta técnica puede evitar la necesidad de nutrición parente­ral total prolongada.

La nutrición parenteral debe iniciar en cuanto se logre un estado posoperatorio estable y se continúa hasta que se establece la nutrición enteral total.

Resulta paradójico que mientras más proximal sea la atresia, más prolongado es el periodo posoperatorio de disfunción intestinal y requiere aspiración nasogás­trica. En términos generales, la ingestión oral se inicia sólo cuando el paciente está alerta, succiona bien, tie­ne un aspirado gástrico claro menor de 5 ml por hora, muestra el abdomen blando y evacua gases o heces. El retraso de la función durante más de 14 días es indica­ción para realizar un estudio con medio de contraste de la parte superior del tubo digestivo.

La distensión abdominal, vómito, evidencia de peri­tonitis y neumoperitoneo presente por más de 24 horas después de la operación sugieren fuga de la anastomo­sis y debe realizarse una exploración quirúrgica inmediata. La anastomosis con fuga puede cortarse y for­marse una anastomosis nueva o puede exteriorizarse.15 Es importante confirmar la permeabilidad de la parte distal del intestino.

Se pasa una sonda de silastic a través de la anasto­mosis por la luz de una sonda de gastrostomía o por vía rectal; eso permite iniciar la alimentación enteral. La alimentación por la sonda transanastomótica comien­za 24 horas después de la operación, con 1 ml de solu­ción isoosmolar cada cuatro horas y se aumenta de acuerdo con la tolerancia. La infusión continua de una fórmula polimérica se inicia lo antes posible, siempre que se haya recuperado la motilidad intestinal.

Las mejoras de la calidad y administración de la nutrición parenteral total redujeron la urgencia y nece­sidad de la alimentación temprana transanastomótica u oral, aunque el depósito intraluminal prudente de leche materna ordeñada o fórmula isoosmolar estimula la hiperplasia reactiva en la mucosa intestinal residual y fomenta la adaptación intestinal. Esta última empie­za casi de inmediato después de la resección y conti­núa durante más de un año.La experiencia de los autores con el sistema de gastrostomía/sonda transanastomótica reveló que se estableció la nutrición en­teral total a los 17 días y la ingestión oral completa en un promedio de 25 días (14-44 días). Con la descom­presión nasogástrica, con o sin sonda transanastomótica, la ingestión oral completa se estableció en 20 días, en promedio (16-23). Se encontraron tres problemas im­portantes con la sonda transanastomótica: migración al estómago, bloqueo de la sonda y perforación del intes­tino delgado. Se desconoce en buena medida el efecto de la alimentación enteral temprana sobre la induc­ción de hormonas intestinales para crecimiento, secre­ciones y motilidad intestinales, tanto como sobre el metabolismo intermedio y, al final, la adaptación intes­tinal.

La nutrición oral adecuada debe consistir en una fórmula infantil completa con alrededor de 62% de carbohidratos, 18% de grasa y 12% de proteína. La grasa intraluminal es el estímulo más potente para el creci­miento de la mucosa intestinal y cantidades tan peque­ñas como 20% de los requerimientos calóricos totales en forma de triglicéridos de cadena larga son suficien­tes para mantener la estructura y función del intestino delgado.139 Aún no se conoce bien el papel único de la glutamina para el estímulo del crecimiento y metabo­lismo celular en la mucosa. La ingestión calórica no debe ser menor de 120 cal/kg al día. La ingestión oral se incrementa en forma gradual conforme aumenta la tolerancia.

Es frecuente la disfunción gastrointestinal transito­ria en lactantes con atresia yeyunal e ileal; su causa es multifactoria1.La intolerancia a la lactosa, la ma­labsorción por estasis con crecimiento bacteriano ex­cesivo y la diarrea pueden ser problemas significativos en los niños con síndrome de intestino corto después de una operación por atresias múltiples, anomalía en cáscara de manzana y pérdida de la válvula ileocecal. Estos lactantes requieren un periodo de cambio gra­ dual para llegar al objetivo final de nutrición enteral total. Se necesita una vigilancia regular para detectar signos clínicos y evidencia bioquímica de sobrecarga intestinal o intolerancia. La intolerancia a los disacári­dos, incluidos los monosacáridos, indica disfunción grave del borde en cepillo y debe someterse a evalua­ción bioquímica regular de muestras fecales.Los sig­nos de advertencia son las heces con pérdida de agua, aumento de la frecuencia de las evacuaciones, hemato­quezia, sustancias reductoras de heces, pH fecal bajo, aumento del volumen residual gástrico y elevación de los niveles de excreción respiratoria de hidrógeno. La lesión accidental de la mucosa frágil puede ocasionarse por azúcares, alimentos hiperosmolares, medicamen­tos orales e infecciones bacterianas o virales del intes­tino. El control farmacológico de la disfunción gastroin­testinal puede acelerar la adaptación. El clorhidrato de loperamida disminuye la actividad peristáltica intesti­nal y la colestiramina se une con las sales biliares. No debe suministrarse colestiramina a menos que haya pérdida evidente de agua en las heces. Es necesario administrar vitamina B12 y ácido fólico a los individuos sin la parte terminal del íleon para prevenir la anemia megaloblástica