Valoracion de Reflujo gastroesofágico
No se comprende por completo todavía la relación entre RGE y ESG. Casi todos los cirujanos piensan que la valoración de RGE y la terapéutica apropiada deben anteceder a la RLT. Cuando el tratamiento médico máximo no controla el reflujo, debe corregirse con medios quirúrgicos.
Plan operatorio
Es necesario incluir de modo activo a los padres en el proceso de tomar decisiones y que comprendan el plan a largo plazo, la necesidad de seguimiento prolongado sin importar el resultado quirúrgico final y las posibles complicaciones con la operación o sin ella. Por ejemplo, un procedimiento en una etapa suele requèrir observación en cuidado intensivo por un mínimo de una semana y quizá tres. Con frecuencia, los niños necesitan observación cercana de las vías respiratorias durante una a dos semanas más después de la extubación.
Algunas veces los casos de estenosis de grados I o II leve pueden observarse y no requieren intervención quirúrgica. Cuando los niños con estos trastornos tienen síntomas sólo ocasionales y discretos de estridor, sin retracciones ni dificultades para la alimentación, y no requieren hospitalización por crup o una enfermedad relacionada con las vías respiratorias, pueden vigilarse muy de cerca. Por lo general son niños sin sondas de traqueostomía y que sólo se intubaron un corto tiempo al inicio de su vida. Es necesario repetir la endoscopia y la calibración cada seis meses con el fin de asegurar que está creciendo la vía respiratoria. Si no es así, debe considerarse una RLT antes que sea necesaria una traqueostomía.
Traqueotomía
Es posible que este procedimiento sea la etapa inicial más apropiada en el cuidado seguro de un niño con ESG y posibilita que el recién nacido tenga tiempo para que crezca y madure la displasia broncopulmonar. La traqueotomía también deja que madure la estenosis, lo cual mejora el resultado quirúrgico a largo plazo.
La traqueostomía supone ciertos riesgos. En niños con una traqueotomía se retrasan las habilidades para el lenguaje. Por esta razón es atractiva la reconstrucción temprana de las vías respiratorias y a menudo la situación más segura para el niño.
Métodos endoscópicos
El empleo de dilataciones seriadas, con o sin el uso de esteroides sistémicos, para el tratamiento de la estenosis subglótica tiene una aplicación limitada en casos iniciales de ESG en los que existe tejido de granulación. La dilatación gentil minimiza muchas veces la formación de una cicatriz extensa y conserva cierta luz identificable. La dilatación de una estenosis madura y firme no tiene ninguna importancia en términos del crecimiento de la vía respiratoria subglótica.
La opción terapéutica en casos muy seleccionados de ESG es el láser de CO2.La técnica comprende cuatro incisiones en los cuadrantes seguidas de dilatación. Algunos casos de ESG de grado II pueden ser adecuados para esta modalidad de tratamiento, pero es necesario tener un gran cuidado para no empeorar el problema original. La operación reconstructiva después de fracasar el láser se torna más difícil porque se encuentra en la subglotis más tejido cicatrizal intenso. Los casos de ESG de grados III y IV no son susceptibles a la incisión y dilatación con láser.
El láser puede ser apropiado para tratar el tejido de granulación que se forma al inicio como una respuesta a la lesión por intubación. En estos casos se aplica el procedimiento para evitar la formación de ESG.
Métodos quirúrgicos
Existen muchos métodos para la RLT pediátrica y los cirujanos deben estar familiarizados con varios de los procedimientos para asegurar el mejor cuidado de sus pacientes. Se recomienda la reconstrucción quirúrgica para la ESG madura cuando no son apropiados o fracasaron los esfuerzos conservadores. En general, las lesiones de grados III y IV ameritan reconstrucción abierta. Las contraindicaciones para el procedimiento reconstructivo abierto incluyen:
1. Una contraindicación absoluta para anestesia general.
2. Trastornos en los que incluso aunque se agrandara lo suficiente la vía respiratoria para permitir la descanulación, el paciente aún dependería de la sonda de traqueotomía por necesidades de aspiración o ventilación.
3. Estados de incompetencia grave de la unión esofagogástrica que no es posible controlar con medios médicos o quirúrgicos.
Existen varios métodos básicos para aliviar la ESG y todos proporcionan resultados comparables cuando se usan para las indicaciones correctas.
División anterior del cricoides
Está indicada esta técnica para la estenosis subglótica adquirida neonatal cuando no existen otros trastornos de las vías respiratorias y la reserva pulmonar es adecuada.30 La idea central es evitar la traqueotomía en niños prematuros en los que fracasaron múltiples intentos de extubación por afección subglótica y en lactantes y niños que se extubaron pero continúan con síntomas de ESG. La segmentación del anillo cricoides en la parte anterior hace posible que se expanda el cartílago, y por tanto se descomprime la vía respiratoria lesionada, y que tengan lugar la revascularización y reepitelización. Existen criterios estrictos establecidos para la selección del paciente (cuadro 21-2 y fig. 21-5).
Las complicaciones de la segmentación anterior del cricoides son infrecuentes pero pueden incluir ESG persistente o grave, infección de la herida, enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax.