¿Por qué se produce el reflujo gastroesofágico? Hasta los años de 1980 se creía que las presiones basales bajas en el EEI eran el defecto. En promedio, la presión basal del EEI es menor en los pacientes con reflujo que en individuos normales, pero hay una intersección importante entre ambos grupos. Resulta sorprendente que no sea rara la relación del RGE con hipertensión del EEI. En un estudio de personas asintomáticas que utilizó registros continuos combinados del pH y la presión esofágicos se encontraron grandes variaciones de las presiones basales de la parte inferior del esófago y el reflujo no se relacionaba con las presiones basales. El reflujo se producía durante los descensos transito- ríos de la presión (relajaciones del esfínter) que no coincidían con la deglución (fig. 28-1). Estas relajaciones inadecuadas y transitorias del EEI ocurrían en forma espontánea o justo después del breve periodo de relajación normal estimulado por la deglución. Casi todos los episodios de reflujo se produjeron en las tres horas siguientes a. la comida. Al extender estos estudios a los sujetos con RGE sintomático, se observó que más del 80% de los episodios de reflujo ocurría durante los periodos de relajación transitoria del EEI. La presión esofágica inferior basal ausente se convirtió en un mecanismo significativo con esofagitis cada vez más grave y se acompañó de 23% de los episodios de RGE en el grupo de estudio con esofagitis más grave. La ausencia de presión basal en el esófago inferior siempre era intermitente, pero durante los periodos identificables de presión en el EEI continuaban los episodios de reflujo por la relajación pasajera del esfínter esofágico inferior.
Estas mismas técnicas de vigilancia se usaron para valorar a 29 niños (edades de cinco días a dos años) con síntomas sugestivos de reflujo.Se observaron amplias variaciones en las presiones del EEI durante 10 a 15 minutos, desde 3 hasta 60 mmHg, con un promedio aproximado de 19 mmHg. Los episodios de reflujo se relacionaban con las presiones bajas en el esfínter. Los incrementos transitorios de la presión intraabdominal (espontáneos o inducidos por estrés) explicaban 54% de los episodios y las relajaciones transitorias del EEI el 34%. Estas últimas relajaciones duraron cinco a 25 segundos con reflujo durante toda la relajación del EEI. En un estudio subsiguiente con otro grupo de niños con RGE que instituyó la vigilancia del pH y presión esofágicos, todos los pacientes sin esofagitis y 77% de los que tenían esofagitis padecían episodios de reflujo secundarios a la relajación transitoria del EEI.El 23% restante de los episodios de reflujo en los niños con esofagitis ocurrió durante los descensos graduales de la presión del EEI hasta cero. No se detectó reflujo durante los periodos breves de relajación del EEI relacionados con la deglución y secuencia peristáltica normal. También se observó que los episodios de relajación transitoria del EEI eran el mecanismo predominante de RGE en 94% de los lactantes prematuros.
Al parecer, se obtienen datos mucho mejores con la técnica de manometría continua, a diferencia del método de ascenso. El elemento esencial de este método es un sensor en manga que mide en forma confiable la presión basal del esfínter a pesar de los pequeños cambios de las posiciones del esfínter.Además, los equipos pueden miniaturizarse para que su uso sea práctico en recién nacidos e incluso en lactantes prematuros.
El principal avance en el conocimiento de esta enfermedad es la identificación de la relajación transitoria del EEI como el principal mecanismo de reflujo y no la presión basal baja del esfínter. En las relajaciones pasajeras, el decremento de la presión es súbito y profundo y dura en promedio mucho más que los descensos normales de la presión del EEI relacionados con la deglución. Además, resulta relevante que la relajación transitoria no se acompañe de una onda peristáltica efectiva para la limpieza esofágica y que la mucosa esofágica quede expuesta a los efectos del contenido gástrico ácido durante periodos relativamente prolongados. No obstante, las partes ya descritas de la barrera antirreflujo son esenciales para la prevención del reflujo, cualquiera que sea el mecanismo causal exacto de los episodios de reflujo. Por consiguiente, el tratamiento médico o quirúrgico debe enfocarse en la corrección de las deficiencias del mecanismo de barrera contra el reflujo, siempre que sea posible.