Desde los años de 1970, las medidas quirúrgicas para corregir el reflujo son el tratamiento estándar, tanto en niños con daño neurológico como en los normales, en vista de la respuesta casi siempre pobre al tratamiento médico que incluye posición vertical, espesamiento del alimento y fármacos, como los antagonistas de los receptores H2 y procinéticos. Es difícil determinar el porcentaje exacto de los niños con daño neurológico, sin RGE demostrable, que se someten a un procedimiento antirreflujo junto con una gastrostomía para alimentación, pero en una serie la indicación de operación antirreflujo fue profiláctica en 30%.
Todos los diversos procedimientos quirúrgicos antirreflujo se han utilizado en niños con daño neurológico. La técnica más practicada es la de Nissen, al igual que en niños normales, pero la operación de Thal también se ha utilizado en forma casi exclusiva en algunas series.134135 El problema más irritante con estos niños es el alto índice de complicaciones posoperatorias y muertes en el periodo perioperatorio, en comparación con los niños normales que se someten a los mismos procedimientos. Una serie señaló un índice de complicaciones tempranas del 11% y de 26% para las complicaciones tardías.136 A excepción de una, todas las complicaciones tempranas fueron obstrucciones del intestino delgado; más de la mitad de las complicaciones tardías fueron herniaciones de la envoltura o fracaso de la misma. Los niños sin alteraciones neurológicas de esa misma institución tuvieron la tercera parte de complicaciones tempranas y menos de la mitad de las complicaciones tardías. Fue necesario reintervenir en el 19% por las complicaciones tardías. La funduplicación de Nissen se utilizó en cerca del 80% de los niños con daño neurológico; en el resto se empleó la técnica de Thal. Otra serie publicó los casos de 35 niños con discapacidad grave que se sometieron a procedimientos antirreflujo, casi todos con técnica de Nissen. Las complicaciones perioperatorias, que no fueron letales, se presentaron en 17% y tres complicaciones más ocasionaron la muerte. Las complicaciones tardías incluyeron obstrucción intestinal que necesitó laparotomía (tres pacientes) y RGE recurrente (siete pacientes). Se realizó una segunda operación antirreflujo en seis individuos. Los resultados de la gastropexia anterior de Boerema en 50 niños con daño neurológico fueron similares: 25 complicaciones tempranas y nueve tardías, 17 segundas operaciones y dos muertes relacionadas con la operación. Una serie aún más grande refirió índices demasiado altos de complicaciones después de funduplicación de Nissen en 193 sujetos. Ambos autores de las funduplicaciones cuestionaron la conveniencia de continuar con las operaciones, diseñadas para mejorar la calidad de vida de estos niños, pero plagadas de numerosos problemas.
La experiencia con la técnica de Thal sugiere un cuadro más optimista, con un índice de falla del 8% y del 11% para las complicaciones. El índice de complicaciones es similar que en los niños sin problemas neurológicos, pero el índice de falla en ellos es sólo del 2%. En una serie con procedimientos de Thal en 141 niños con daño neurológico la recurrencia del RGE o de la hernia hiatal requirió una nueva operación en 10%. Sólo 6% necesitó una piloroplastia subsiguiente por retraso del vaciamiento gástrico con síntomas de atragantamiento y arqueo.
Es más que aparente que las operaciones antirreflujo en niños con daño neurológico conllevan un riesgo mucho mayor que en los niños normales. Aún no se aclaran las razones de la elevada incidencia de falla de la envoltura. Es cierto que los niños con deficiencia grave del crecimiento pueden tener cicatrización anormal. El aumento crónico o periódico en la presión intraabdominal por el arqueo, posición horizontal y convulsiones pueden ser factores causales importantes. Ya que el procedimiento de Thal permite el arqueo y el vómito, es probable que haya menos tensión contra esta envoltura parcial que contra una completa y de ahí que la primera sea una mejor alternativa. Estos inquietantes resultados son motivo de seria consideración, si se toma en cuenta que se trata del mejor tratamiento disponible para estos niños. Sin embargo, en todas las series citadas la mayoría de los niños mejoró de manera considerable y los padres y las demás personas que los atendían expresaron un alto grado de satisfacción con el resultado. En un estudio que examinó este relevante asunto, los índices de alimentación mejoraron y la comodidad y calidad de vida del niño se consideraron mucho mejores. Además, el nivel de frustración al cuidar del niño fue menor y la calidad de vida de los padres y el niño mejoró.
Los informes sobre el tratamiento con omeprazol en este grupo de niños aún no están disponibles. Es obvio que este tratamiento no reduciría la necesidad de algún tipo de procedimiento para alimentación enteral, pero tal vez podría disminuir la necesidad de operaciones antirreflujo.