Papiloma respiratorio recurrente

La neoplasia benigna más común de la laringe es el papiloma. El de las vías respiratorias de adultos tiende a presentarse como una lesión solitaria y responde al tratamiento. En la forma juvenil de la enfermedad hay múltiples papilomas proclives a resistir todas las tera­péuticas y tal vez a extenderse a las vías respiratorias distales y poner en peligro la vida. No existen diferen­cias histológicas entre las formas de la afección juvenil y del adulto.

La papilomatosis juvenil tiene predilección por las cuerdas vocales verdaderas y la comisura anterior. Las lesiones voluminosas en el borde libre de la cuerda vocal verdadera, o que afectan la comisura anterior, provocan ronquera. Las anomalías en la superficie su­perior de las cuerdas vocales verdaderas suelen obs­truir la glotis. La enfermedad extensa puede aparecer de manera insidiosa con intolerancia al ejercicio, sfn­ drome de talla baja, neumonía recurrente o algunas veces insuficiencia respiratoria aguda.

Los papilomas juveniles ocurren con mayor frecuen­cia entre los dos y cinco años de edad. No es posible correlacionar la extensión de la afección y la respuesta al tratamiento con la edad de inicio. Los papilomas respiratorios recurrentes (PRR) se deben a papilomavi­rus humano (HPV). Los tipos más comunes vinculados con el papiloma laríngeo son HPV-6 y HPV-11.El HPV­6, es el subtipo más frecuente y por lo general se acom­paña de una afección más extensa. En los pacientes infectados se identifica muchas veces DNA viral tanto en áreas de afección macroscópica como en mucosa adyacente de aspecto normal. Se piensa que un proce­so de control que todavía no se comprende bien pro­mueve el desarrollo de la enfermedad distal y también la resolución final de la anormalidad.

Existe una gran controversia acerca del nexo de los papilomas genitales con los PRR. Las variedades HPV­6 y HPV-11 representan el 90% de las verrugas genita­les. La exposición de un niño a secreciones contamina­das en el conducto del parto, específicamente durante una segunda etapa del trabajo de parto prolongada, pueden infectar sus vías respiratorias.40 En el 50% de los niños con PRR la madre tiene papilomas cervicales activos cuando nace. El índice de transmisión del vi­rus de una madre infectada a su hijo se estima en me­nos del 1%. Sin embargo, el contacto directo a través del conducto del parto no es la única forma de trans­misión, ya que se ha demostrado HPV en líquido am­niótico y frotis bucales obtenidos de recién nacidos mediante cesárea.

No existe un tratamiento consistentemente eficaz del PRR. Las más de las veces se utilizan múltiples combi­naciones terapéuticas, médicas y quirúrgicas, pero todas son ineficaces para erradicar por completo la enferme­dad. En la actualidad suscitan un gran interés los medi­camentos antivirales y quimioterápicos y el interferón alfa para el tratamiento de papilomas, pero con resul­tados variables.

Los objetivos de la terapéutica quirúrgica de los pa­pilomas son conservar las vías respiratorias, preservar la función vocal y controlar el crecimiento de la mal­formación. Este proceso patológico no es susceptible de curación quirúrgica. Hoy día, el medio fundamen­tal de tratamiento es el láser de CO2, que provoca una lesión mínima de tejido normal adyacente al papiloma, si bien existe un 35% de complicaciones tardías que consisten en membranas o fijación de las cuerdas vo­cales falsas a las verdaderas por la terapéutica excesiva con el láser.

En muchos casos, los papilomas evolucionan hasta la resolución completa de la afección. Por consiguien­te, la intervención quirúrgica no debe causar compli­caciones a largo plazo en la voz ni en las vías respirato­rias. La extirpación completa de todos los papilomas es poco razonable e innecesaria. El objetivo del tratamiento quirúrgico es conservar una vía respiratoria permeable mientras se lleva a cabo la regresión espontánea de las lesiones.

A pesar de los procedimientos endoscópicos frecuen­tes, el 21% de los individuos con papiloma laríngeo requiere una traqueotomía; cuando es preciso este pro­cedimiento, la canulación debe durar menos de cua­tros meses, si es posible, a fin de minimizar el peligro de diseminación distal. En la mitad de los pacientes con papiloma en quienes se practica una traqueotomía se desarrollan papilomas traqueales.

El papiloma puede extenderse al árbol traqueo-bronquial, parénquima pulmonar, tejidos blandos del cuello y, en ocasiones, ganglios linfáticos. En varios casos se ha descrito atipia citológica, que sugirió la conversión a carcinoma de células escamosas. Casi todas las afecciones malignas relacionadas con PRR ocurren en personas que previamente recibieron ra­diación.

La anomalía traqueal amerita un tratamiento inten­sivo. Cori procedimientos frecuentes es posible evitar una traqueotomía en casos selectivos. El láser de CO2 es ideal para estos pacientes porque es posible vapori­zar el papiloma con hemorragia mínima. Pueden adap­tarse a la medida subglotiscopios para hacer posible la instrumentación hasta el nivel de la carina y evitar la necesidad del broncoscopio láser. En los sujetos que necesitan traqueotomía, se continúa el cuidado de apoyo para impedir que se obstruya el extremo distal de la cánula. Se requiere fisioterapia torácica enérgica y a veces antibióticos profilácticos con el fin de maximi­zar la función pulmonar y minimizar la incidencia de neumonía. Es necesario obtener radiografías torácicas anuales para comparación.